ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN FISIOLOGIS DI PUSKESMAS T.K.

 Tanggal/Jam Pengkajian          : 26 Maret 2019/ 08.15 WIB

Tanggal/Jam MKB      `           : 26 Maret 2019/ 08.10 WIB

Tempat                                    : Ruang Bersalin Puskesmas T.K.

Pengkajian oleh                       : Rina Septi Andriani

No. Reg                                   : 26619xx

I.     SUBJEKTIF

A.  Identitas

Nama Ibu           : Ny. S                         Nama suami    : Tn. R

Umur                 : 38 tahun                    Umur               : 32 tahun

Agama               : Islam                         Agama             : Islam

Suku / Bangsa    : Jawa / Indonesia       Suku / Bangsa : Jawa Indonesia

Pendidikan        : SMP                          Pendidikan      : SMP

Pekerjaan           : Tidak bekerja            Pekerjaan         : Swasta

Alamat               : Kalilom Lor, Surabaya

B.  Keluhan Utama : Kenceng-kenceng sejak jam 04.30 WIB.

C.  Riwayat Obstetri

No

Suami

Kehamilan

Persalinan

Anak

Nifas

UK

Peny

Jenis

Pnlg

Tmpt

Peny

Sex

BB

H

M

ASI

Peny

1

1

aterm

-

Spt B

Bidan

PKM

-

L

2600

7 th

-

1 th

-

2

1

aterm

-

Spt B

Bidan

PKM

-

L

2700

4 th

-

1 th

-

3

1

HAMIL INI

D.  Riwayat Menstruasi :

HPHT 22-06-2018, siklus teratur sekitar 28 hari/bulan, lama sekitar 6-7 hari, warna merah segar, sifat darah encer, jarang keputihan, jarang nyeri saat haid.

E.   Riwayat Kehamilan ini

Merasa telat datang bulan pada bulan Juli 2018, ibu pertama kali melakukan pemeriksaan kehamilan saat usia kehamilan 24/25 minggu. Status imunisasi TT5 tahun 2014.

-       Trimester I tidak periksa kehamilan karena ibu tidak tahu bahwa dirinya hamil.

-  Trimester II periksa sebanyak 2 kali di Puskesmas Takal dan sudah dilakukan ANC terpadu, tidak ada keluhan, terapi yang didapatkan Fe, Bc dan kalk. KIE yang diberikan nutrisi, istirahat, P4K dan tanda bahaya kehamilan. Gerakan janin dirasakan ibu saat pertama kali periksa hamil.

-  Trimester III periksa sebanyak 4 kali di Puskesmas Takal, tidak ada keluhan. Terapi yang didapatkan Fe, Bc, kalk. KIE yang diberikan tentang istirahat, nutrisi, dan tanda persalinan.

F.   Riwayat Kontrasepsi : setelah melahirkan anak pertama ibu menggunakan suntuk 3 bulan selama 2 tahun dan berhenti karena ingin hamil lagi. Setelah melahirkan anak kedua ibu kembali menggunakan suntik 3 bulan selama 2,5 tahun dan berhenti karena ingin hamil lagi.

G.  Riwayat Kesehatan

Tidak pernah atau tidak sedang menderita penyakit menurun, seperti hipertensi, DM, jantung, alergi, asma, dan talasemia. Tidak pernah atau sedang menderita penyakit menular seperti TBC, hepatitis, HIV, IMS, dan penyakit menular lainnya

H.  Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak ada keluarga yang sedang atau pernah menderita penyakit menurun, seperti hipertensi, DM, jantung, alergi, asma, talasemia, dan keturunan kembar. Tidak ada keluarga yang sedang atau pernah menderita penyakit menular seperti TBC dan penyakit menular lainnya. 

I.     Data dan Pola Fungsional Kesehatan

1.    Data Nutrisi : Makan 3 x/hari, jenis lauk, nasi, dan sayur, makan terakhir jam 07.00 WIB, ½ piring habis. Minum 1000 – 2000 cc/hari, terakhir sekitar jam 07.30 WIB.

2.    Data Eliminasi : BAK terakhir jam 08.10 WIB dan BAB terakhir jam 06.00 WIB.

3.    Data Istirahat : ibu merasa cukup istirahat. Tidur malam jam 22.00-05.00 WIB.

4.    Pola Kebiasaan : tidak ada kebiasaan merokok, minum alkohol, narkotika, jamu, ataupun pijat perut, dan lainnya yang dapat mengganggu kesehatan ibu dan janin.

J.     Riwayat Psikososial dan budaya

-            Riwayat pernikahan : Menikah satu kali saat usia 30 tahun, selama ± 8 tahun

-  Riwayat psikososial : Kehamilan ini diinginkan. Suami dan keluarga mendukung kehamilan ini. Ibu didampingi oleh suami. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah diskusi antara ibu dan suami.

-  Riwayat budaya : Tidak ada adat budaya yang membahayakan kehamilan atau  proses persalinan.

-  Jaminan kesehatan : Pembiayaan persalinan menggunakan pembayaran BPJS.

II.  OBJEKTIF

A.  Pemeriksaan umum

KU                                : Baik                           Kesadaran       : Compos Mentis

TTV

Tekanan Darah              : 120/70 mmHg            Suhu                : 36,5 ºC

Nadi                              : 86 x/menit                  Pernafasan       : 19 x/menit

Antropometri

BB sebelum hamil         : 58 kg                          BB sekarang    : 67 kg

TB                                 : 157 cm                       IMT                 : 23,53 kg/m²

TP                                  : 29-03-2019

B.  Pemeriksaan fisik

1.    Wajah            : Tidak pucat dan tidak oedem; sklera putih dan konjungtiva merah muda

2.    Payudara : Bersih, kedua puting menonjol, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, kolostrum sudah keluar pada kedua payudara.

3.    Abdomen : Tidak ada bekas operasi/SC,

Leopold I : TFU 3 jari dibawah prosesus xyphoideus, teraba bulat, lunak, tidak melenting.

Leopold II : teraba tahanan keras dan memanjang di sebelah kiri perut ibu dan bagian terkecil di sebelah kanan perut ibu

Leopold III : teraba bagian keras, bulat, dan tidak dapat digoyangkan, kepala sudah masuk PAP

Leopold IV : divergen

Palpasi WHO : 4/5

TFU Mc Donald 29 cm

TBBJ (29-11) x 155 = 2790 gr

DJJ    146 x/menit teratur

His 4 x 10 menit lamanya 40 detik teratur.

4.    Genetalia : tidak ada hemoroid, varices maupun oedema.

5.    Pemeriksaan dalam (Jam 08.20 WIB) : Ø 4 cm, effacement 50%, konsistensi lunak, ketuban utuh, presentasi kepala, UUK, Hodge I, tidak teraba molage, tidak teraba bagian kecil lain.

6.    Ekstremitas atas dan bawah: Tidak oedem dan tidak ada varises.

C.  Pemeriksaan Penunjang

1.    Pemeriksaan Lab tanggal 24 Desember 2018 di Puskesmas Takal, hasil Hb 11,8 gr/dl, albumin dan reduksi negatif, PITC-RPR-HbsAg non reaktif.

3. KSPR : 6 (hamil dan usia >35 tahun).

III.   ANALISIS

G₃P₂₀₀₂ UK 39 - 40 minggu janin tunggal hidup intrauterin presentasi kepala inpartu kala I fase aktif.

IV.   PENATALAKSANAAN

Jam	Asuhan/Tindakan	Paraf
08.25	1.      Menjelaskan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan,ibu mengerti kondisinya. 2.      Melakukan informed consent untuk dilakukan pertolongan persalinan sesuai dengan APN, ibu bersedia. 3.      Menyiapkan partus set, hecting set, perlengkapan ibu, serta bayi, alat dan bahan telah siap. 4.      Melakukan observasi dengan menggunakan partograf, partograf terlampir. 5.      Memberikan KIE tentang : -  Anjuran untuk makan, karena ibu membutuhkan tenaga untuk melahirkan -  Posisi yang nyaman, dan sering berbaring ke kiri, ibu berbaring dengan posisi kiri -  Teknik relaksasi saat his berlangsung, ibu dapat melakukan relaksasi 6.      Membantu ibu memenuhi kebutuhan nutrisi di saat tidak ada kontraksi, ibu minum teh manis 1 gelas habis. 7.      Mendampingi dan memberikan dorongan psikologis selama proses persalinan.	Bidan VK dan Rina

KALA II

Jam 08.35 WIB

A.    Subjektif

Ibu mengeluh ingin mengejan, ketuban pecah spontan, jernih.

B.     Objektif

DJJ 142 x/m teratur, HIS 5x10’x45’’ teratur

Tekanan pada anus, perineum menonjol, dan vulva membuka

VT Ø 10 cm, effacement 100%, ketuban (-), presentasi kepala, UUK di depan, Hodge III+, tidak teraba molage, tidak teraba bagian kecil lain.

C.     Analisis

G₃P₂₀₀₂ 39-40 minggu, janin hidup, tunggal, intra uterine, presentasi kepala U, KU ibu dan janin baik, inpartu kala II.

D.    Penatalaksanaan

Jam	Asuhan/Tindakan	Paraf
08.38	1.      Menginformasikan kepada ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan akan dilakukan pertolongan persalinan, ibu memahami hasil pemeriksaan. 2.      Siap ibu (perlengkapan ibu dan bayi, posisi setengah duduk), siap keluarga (didampingi suami), siap penolong (memakai APD), siap alat. 3.      Mendekatkan partus set dan menyalakan infant warmer 4.      Membimbing ibu untuk meneran yang baik dan benar, ibu bisa mempraktikkannya 5.      Menolong persalinan secara APN 6.      Bayi cukup bulan lahir spontan B, langsung menangis, jenis kelamin laki-laki, warna kulit kemerahan, tonus otot aktif, ketuban jernih 7.      Mengeringkan bayi dan meletakkannya di perut ibu, bayi di perut ibu.	Bidan VK dan Rina Septi A

 

KALA III

Jam 08.39 WIB

A.  Subjektif

Masih merasa mules di perut bagian bawah.

B.  Objektif

KU                : Baik 

Abdomen      : Tidak ada janin ke-2

Genetalia       : ada pengeluaran darah dari jalan lahir, tali pusat memanjang di depan vulva

C.  Analisis

Kala III

D.  Penatalaksanaan

Jam	Asuhan/Tindakan	Paraf
08.40	1.          Menyuntikkan oksitosin 10 IU (I) secara IM di paha kanan bagian luar anterolateral 2.          Melakukan penjepitan dan pemotongan tali pusat, tali pusat terpotong. 3.          Meletakkan bayi di atas dada hingga perut ibu untuk melakukan IMD 4.          Melakukan peregagan tali pusat dan memperhatikan tanda-tanda pelepasan plasenta. 5.          Plasenta lahir spontan 6.          Melakukan massase uterus selama 15 detik dan mengajarkannya pada ibu, ibu, bisa melakukan masase dengan benar dan kontraksi uterus baik 7.          Melakukan pengecekan laserasi perineum, terdapat laserasi derajat II 8.          Melakukan pengecekan kelengkapan plasenta, plasenta lengkap, diameter ± 20 cm, insersi tali pusat sentralis, panjang ± 48 cm.	Bidan VK dan Rina

 

KALA IV

Jam 08.43 WIB

A.    Subjektif  : -

B.     Objektif :

-          KU baik, Kesadaran Compos Mentis, N: 87x/menit

-       Abdomen : TFU 2 jari dibawah pusat, uterus teraba keras

-       Genital : terdapat laserasi pada mukosa vagina, kulit perineum, hingga otot perineum (laserasi perineum derajat II)

C.     Analisis

Kala IV

D.    Penatalaksanaan

Jam	Asuhan/Tindakan	Paraf
09.15               09.38	1.      Menginformasikan kepada ibu hasil pemeriksaan dan akan dilakukan penjahitan, ibu besedia. 2.      Membersihkan ibu dengan menyeka bagian sekitar perut dan kaki yang terkena darah 3.      Mengganti underpad ibu dengan yang baru 4.      Mendekatkan hecting set 5.      Mengarahkan lampu sorot pada perineum 6.      Melakukan penjahitan perineum derajat II secara jelujur dan subkutikuler dengan anastesi lokal lidokain 1%. Perineum telah dijahit, estimasi perdarahan ± 150 cc. 7.      Melakukan pemantauan tanda-tanda vital, kontraksi, dan mencegah perdarahan selama dua jam pertama menggunakan partograf, kontraksi baik dan tidak ada perdarahan aktif, partogtaf terlampir. 8.      Membersihkan ibu dan membantu ibu mengenakan pakaian bersih, ibu sudah bersih dan rapih 9.      Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit, mencucinya, buang bahan-bahan yang telah dipakai pada tempatnya, dan mencuci tangan. 10.  IMD berhasil, kemudian melakukan asuhan bayi baru lahir a.       Memberikan injeksi Vit K1 1 mg secara IM di 1/3 paha antero-lateral. b.      Memberikan salep mata tetracycline 1%. c.       Melakukan pemeriksaan bayi baru lahir, BB/PB 2500 gram/47 cm, LK 33 cm, LD 32 cm d.      Menjaga kehangatan bayi. 11.  Menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi karena ibu merasa lapar, ibu sudah makan nasi bungkus ½ porsi terdiri dari nasi dan lauk. 12.  Memberikan terapi paracetamol 3x1/hari sebanyak 6 tablet, Fe 1x1/hari sebanyak 6 tablet, Bc 2x1/hari sebanyak 6 tablet, dan vit A 200.000 IU 1x1/hari sebanyak 2 tablet. 13.  Mengajarkan ibu untuk mobilisasi dini di tempat tidur seperti miring ke kanan dan ke kiri; Ibu mengerti dan melakukan mobilisasi dini di tempat tidur sesuai anjuran bidan. 14.  Memfasilitasi ibu dan bayi untuk bounding attachman dan menyusui, bayi mau menyusu 15.  Melengkapi dokumentasi 16.  Membantu ibu untuk BAK ke kamar mandi dan pindah ke ruang nifas 17.  Menganjurkan ibu untuk istirahat dan dilakukan rawat gabung di ruang nifas, ibu istirahat karena lelah pasca melahirkan.	Bidan VK dan Rina