Tanggal/Jam Pengkajian : 31
Maret 2019/ 14.50
WIB
Tanggal/Jam MKB ` :
31 Maret 2019/ 14.45
WIB
Tempat
: Ruang Bersalin
Puskesmas T.K.
Pengkajian oleh :
Rina Septi Andriani
No.
Reg :
26740xx
I.
SUBJEKTIF
A.
Identitas
Nama Ibu :
Ny. D Nama suami : Tn. S
Umur :
21
tahun Umur : 24
tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia Suku
/ Bangsa : Jawa Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja Pekerjaan : Swasta
Alamat : Tambaksari, Surabaya
B.
Keluhan
Utama : Kenceng-kenceng sejak jam 07.00
WIB.
C.
Riwayat
Obstetri
|
No |
Suami |
Kehamilan |
Persalinan |
Anak |
Nifas |
||||||||
|
UK |
Peny |
Jenis |
Pnlg |
Tmpt |
Peny |
Sex |
BB |
H |
M |
ASI |
Peny |
||
|
1 |
1 |
HAMIL INI |
|||||||||||
D.
Riwayat
Menstruasi :
HPHT 02-07-2018, siklus
teratur sekitar 28
hari/bulan,
lama sekitar 6-7
hari, warna merah segar, sifat darah encer, jarang keputihan,
jarang nyeri saat haid.
E.
Riwayat
Kehamilan ini
Merasa telat datang bulan pada bulan Agustus 2018, ibu pertama kali melakukan pemeriksaan kehamilan saat
usia kehamilan 11/12 minggu. Status imunisasi TT5 tahun 2018.
-
Trimester
I periksa 1 kali di Puskesmas G dan dilakukan ANC terpadu,
tidak ada keluhan, terapi yang didapat Fe dan Bc, KIE yang diberikan adalah
tanda bahaya kehamilan dan nutrisi.
-
Trimester II periksa
sebanyak 1 kali di Puskesmas G, tidak ada keluhan, terapi yang didapatkan Fe,
Bc dan kalk. KIE yang diberikan istirahat. Gerakan janin dirasakan saat
memasuki 5 bulan.
-
Trimester
III
periksa sebanyak 2 kali di Puskesmas G, tidak ada keluhan. Terapi yang
didapatkan Fe, Bc,
kalk. KIE yang diberikan tentang tanda
bahaya kehamilan dan tanda persalinan.
F.
Riwayat
Kontrasepsi : Ibu belum pernah menggunakan kontrasepsi jenis apapun.
G.
Riwayat
Kesehatan
Tidak pernah atau tidak sedang menderita
penyakit menurun, seperti hipertensi, DM, jantung, alergi, asma, dan talasemia.
Tidak pernah atau sedang menderita penyakit menular seperti TBC, hepatitis,
HIV, IMS, dan penyakit menular lainnya.
H.
Riwayat
Kesehatan Keluarga
Tidak ada keluarga yang sedang atau
pernah menderita penyakit menurun, seperti hipertensi, DM, jantung, alergi,
asma, talasemia, dan keturunan kembar. Tidak ada keluarga yang sedang atau
pernah menderita penyakit menular seperti TBC dan penyakit menular
lainnya.
I.
Data
dan Pola Fungsional Kesehatan
1.
Data
Nutrisi : Makan 3 x/hari, jenis lauk, nasi,
dan sayur, makan terakhir jam 12.00
WIB, ½ piring
habis. Minum 1000 – 2000 cc/hari, terakhir sekitar jam 14.00
WIB.
2.
Data
Eliminasi : BAK terakhir jam 14.45
WIB dan BAB terakhir jam 07.00 WIB.
3.
Data
Istirahat : ibu merasa cukup istirahat. Tidur malam jam 21.00-04.00
WIB.
4.
Pola
Kebiasaan : tidak ada kebiasaan merokok, minum alkohol, narkotika, jamu,
ataupun pijat perut, dan lainnya yang dapat mengganggu kesehatan ibu dan janin.
J.
Riwayat
Psikososial dan budaya
-
Riwayat
pernikahan : Menikah satu kali saat usia 20 tahun, selama ± 1 tahun
-
Riwayat
psikososial : Kehamilan ini diinginkan. Suami dan keluarga
mendukung kehamilan ini. Ibu didampingi oleh
suami.
Pengambil keputusan dalam keluarga adalah diskusi antara ibu dan suami.
-
Riwayat
budaya : Tidak ada adat budaya yang membahayakan kehamilan atau proses persalinan.
-
Jaminan
kesehatan : Pembiayaan persalinan menggunakan pembayaran BPJS.
II. OBJEKTIF
A.
Pemeriksaan
umum
KU : Baik Kesadaran : Compos Mentis
TTV
Tekanan Darah : 110/70
mmHg Suhu : 36,7
ºC
Nadi : 89
x/menit Pernafasan : 21 x/menit
Antropometri
BB sebelum hamil : 51
kg BB sekarang : 62 kg
TB : 148
cm IMT : 23,29
kg/m2
TP :
09-04-2019
B.
Pemeriksaan
fisik
1.
Wajah : Tidak pucat dan tidak oedem;
sklera putih dan konjungtiva merah muda
2.
Payudara
: Bersih, kedua puting menonjol, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan,
kolostrum sudah keluar pada kedua payudara.
3.
Abdomen
: Tidak ada bekas operasi/SC,
Leopold I : TFU 3 jari dibawah prosesus
xyphoideus,
teraba bulat, lunak, tidak melenting.
Leopold II : teraba tahanan keras dan
memanjang di sebelah kiri perut ibu dan
bagian terkecil di sebelah kanan perut ibu
Leopold III : teraba bagian keras, bulat, dan tidak dapat digoyangkan, kepala sudah masuk PAP
Leopold IV : divergen
Palpasi WHO : 4/5
TFU Mc Donald 32
cm
TBBJ (32-11)
x 155 = 3255 gr
DJJ 140
x/menit teratur
His 2
x 10 menit lamanya 30 detik teratur.
4.
Genetalia : tidak
ada hemoroid, varices maupun oedema.
5.
Pemeriksaan
dalam (Jam 15.00 WIB) : Ø 3
cm, effacement 25%, konsistensi lunak, ketuban utuh,
presentasi kepala, UUK,
Hodge I, tidak teraba molage, tidak teraba bagian kecil lain.
6.
Ekstremitas
atas dan bawah: Tidak
oedem
dan tidak ada varises.
C.
Pemeriksaan
Penunjang
1.
Pemeriksaan Lab
tanggal 18 September 2018 di Puskesmas G, hasil Hb 12 gr/dl, albumin dan
reduksi negatif, PITC-RPR-HbsAg non reaktif.
3. KSPR : 2 (hamil).
III.
ANALISIS
G1P0000
UK 39 - 40 minggu janin tunggal hidup intrauterin presentasi kepala
inpartu kala I fase laten.
IV.
PENATALAKSANAAN
|
Jam |
Asuhan/Tindakan |
Paraf |
|
15.10 |
1.
Menjelaskan
kepada ibu tentang hasil pemeriksaan,ibu mengerti kondisinya. 2.
Melakukan informed
consent untuk dilakukan pertolongan persalinan sesuai dengan APN, ibu
bersedia. 3.
Menyiapkan
partus set, hecting set, perlengkapan ibu, serta bayi, alat dan bahan telah
siap. 4.
Melakukan
observasi dengan menggunakan partograf, partograf terlampir. 5.
Memberikan
KIE tentang : -
Posisi
yang nyaman, dan sering berbaring ke kiri, ibu berbaring dengan posisi kiri -
Teknik
relaksasi saat his berlangsung, ibu dapat melakukan relaksasi 6.
Membantu ibu
memenuhi kebutuhan nutrisi di saat tidak ada kontraksi, ibu minum susu kemasan
1 kotak habis. 7.
Mendampingi
dan memberikan dorongan psikologis selama proses persalinan. |
Bidan VK dan Rina |
KALA II
Jam 18.00
WIB
A.
Subjektif
Ibu mengeluh ingin mengejan, ketuban pecah spontan, jernih.
B.
Objektif
DJJ 138
x/m teratur, HIS 4x10’x45’’
teratur
Tekanan pada
anus, perineum menonjol, dan vulva membuka
VT Ø 10 cm, effacement 100%, ketuban (-),
presentasi kepala, UUK di depan, Hodge III+,
tidak teraba molage, tidak teraba bagian kecil lain.
C.
Analisis
G1P0000 39-40 minggu, janin
hidup, tunggal, intra uterine, presentasi kepala U, KU ibu dan janin
baik, inpartu kala II.
D. Penatalaksanaan
|
Jam |
Asuhan/Tindakan |
Paraf |
|
18.30 |
1.
Menginformasikan
kepada ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan akan dilakukan pertolongan
persalinan, ibu memahami hasil pemeriksaan. 2. Siap ibu
(perlengkapan ibu dan bayi, posisi setengah duduk), siap keluarga (didampingi
suami), siap penolong (memakai APD), siap alat. 3. Mendekatkan partus
set dan menyalakan infant warmer 4. Membimbing ibu untuk meneran yang
baik dan benar, ibu bisa mempraktikkannya 5.
Menolong
persalinan secara APN 6.
Bayi
cukup bulan lahir spontan B, langsung menangis, jenis kelamin laki-laki, warna kulit kemerahan, tonus
otot aktif, ketuban jernih 7.
Mengeringkan bayi dan meletakkannya di perut ibu, bayi di perut ibu. |
Bidan
VK dan Rina Septi A |
KALA III
Jam
18.31
WIB
A.
Subjektif
Masih merasa mules di perut bagian
bawah.
B.
Objektif
KU :
Baik
Abdomen :
Tidak ada janin ke-2
Genetalia : ada pengeluaran darah dari jalan lahir, tali pusat memanjang di depan vulva
C.
Analisis
Kala III
D.
Penatalaksanaan
|
Jam |
Asuhan/Tindakan |
Paraf |
|
18.40 |
1.
Menyuntikkan
oksitosin 10 IU (I) secara IM di paha kanan bagian
luar anterolateral 2.
Melakukan penjepitan dan pemotongan tali pusat,
tali pusat terpotong. 3.
Meletakkan bayi di atas dada hingga perut ibu
untuk melakukan IMD 4.
Melakukan peregagan tali pusat dan memperhatikan
tanda-tanda pelepasan plasenta. 5.
Plasenta
lahir spontan 6.
Melakukan massase uterus selama 15 detik
dan mengajarkannya pada ibu, ibu, bisa
melakukan masase dengan benar dan kontraksi uterus baik 7.
Melakukan
pengecekan laserasi perineum, terdapat laserasi derajat II 8.
Melakukan
pengecekan kelengkapan plasenta, plasenta lengkap, diameter ± 20 cm, insersi tali pusat sentralis, panjang ± 50 cm. |
Bidan VK dan Rina |
KALA IV
Jam 18.45
WIB
A.
Subjektif : -
B.
Objektif
:
-
KU
baik, Kesadaran Compos Mentis, N: 85x/menit
-
Abdomen
: TFU 2
jari dibawah pusat, uterus teraba keras
-
Genital
: terdapat
laserasi pada mukosa vagina, kulit perineum, hingga otot perineum (laserasi
perineum derajat II)
C.
Analisis
Kala
IV
D.
Penatalaksanaan
|
Jam |
Asuhan/Tindakan |
Paraf |
|
19.05 19.30 |
1.
Menginformasikan
kepada ibu hasil
pemeriksaan dan akan dilakukan penjahitan, ibu besedia. 2.
Membersihkan ibu dengan menyeka bagian sekitar perut
dan kaki yang terkena darah 3.
Mengganti
underpad ibu dengan yang baru 4.
Mendekatkan
hecting set 5.
Mengarahkan
lampu sorot pada perineum 6.
Melakukan penjahitan perineum derajat II secara jelujur
dan subkutikuler dengan anastesi lokal lidokain 1%. Perineum telah dijahit,
estimasi perdarahan ± 150 cc. 7.
Melakukan
pemantauan tanda-tanda vital, kontraksi, dan mencegah perdarahan selama dua
jam pertama menggunakan partograf, kontraksi baik dan tidak ada perdarahan
aktif, partogtaf terlampir. 8.
Membersihkan
ibu dan membantu ibu mengenakan pakaian bersih, ibu sudah bersih dan rapih 9.
Menempatkan
semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit, mencucinya,
buang bahan-bahan yang telah dipakai pada tempatnya, dan mencuci tangan. 10.
IMD berhasil, kemudian melakukan asuhan bayi baru lahir a.
Memberikan injeksi Vit K1 1 mg secara IM di 1/3
paha antero-lateral. b.
Memberikan salep mata tetracycline
1%. c.
Melakukan pemeriksaan bayi baru lahir, BB/PB 2820 gram/47 cm, LK 33
cm, LD 31 cm d.
Menjaga kehangatan bayi. 11.
Menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
karena ibu merasa lapar, ibu sudah makan nasi bungkus 1 porsi terdiri dari
nasi dan lauk. 12.
Memberikan terapi paracetamol 3x1/hari sebanyak 6
tablet, Fe 1x1/hari sebanyak 6 tablet, Bc 2x1/hari sebanyak 6 tablet, dan vit A 200.000 IU
1x1/hari sebanyak 2 tablet. 13.
Mengajarkan
ibu untuk mobilisasi dini di tempat tidur seperti miring ke kanan dan ke
kiri; Ibu mengerti dan melakukan mobilisasi dini di tempat tidur sesuai
anjuran bidan. 14.
Memfasilitasi
ibu dan bayi untuk bounding attachman
dan menyusui, bayi mau menyusu 15.
Melengkapi
dokumentasi 16.
Membantu ibu untuk BAK ke kamar mandi dan pindah ke
ruang nifas 17.
Menganjurkan ibu untuk istirahat dan dilakukan rawat
gabung di ruang nifas, ibu istirahat karena lelah pasca melahirkan. |
Bidan VK dan Rina |
Komentar
Posting Komentar