Pengkajian
Hari/Tanggal : Senin / 11 – 03 – 2019
Pukul : 09.30
WIB
Tempat : Poli Anak RSUD XXX
Oleh : Rina
Septi Andriani
No Register : 12.71.90.xx
Data Subjektif
1. Identitas
Identitas Anak
Nama
:
An. H
Tanggal
lahir : 17 – 6 – 2004
Jenis
kelamin : Laki-laki
Umur :
14 tahun 8
bulan 22 hari
Identitas Orang tua
Nama Ibu : Ny T Nama
Ayah : Tn A
Umur : 42 tahun Umur : 46
tahun
Agama :
Islam Agama
: Islam
Suku :
Jawa Suku :
Jawa
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat :
Kediri
2.
Alasan kunjungan
Kontrol ulang setiap 3
bulan
3.
Keluhan utama
Nafsu makan menurun
4. Riwayat
kesehatan
a. Riwayat
penyakit sekarang
Nafsu
makan menurun sejak satu bulan yang lalu. Penyakit anemia aplastik ini
diketahui sejak tahun 2015
dengan gejala demam dan perdarahan gusi selama beberapa hari, Pernah MRS pada
tanggal 11 Februari 2015
selama 4 hari, dengan anemia (Hb 5,4 g/dL) dan panas sejak satu bulan sebelum
MRS, berobat ke PKM di rujuk ke RSUD Kediri, mendapatkan transfusi PRC 2
kantong. MRS kembali pada tanggal 11 Maret 2015 dengan anemia (Hb 7,9 g/dL) dan
pansitopenia, mendapatkan transfusi PRC 2 kantong, kemudian di rujuk ke RSUD
Dr. Soetomo dengan suspek thalassemia. Di RSUD Dr. Soetomo dilakukan tes bone marrow pada tanggal 13 Maret 2015 dan 25 April 2015, hasilnya hipoplastic marrow. Awalnya dosis obat cyclosporine 2x 100 gram,
diturunkan menjadi 1 x100 gram pada bulan November 2015, diturunkan menjadi 1 x 75 g pada bulan
Januari 2017,
dan diturunkan menjadi 1 x 50 gram pada bulan Juni 2017, hingga berhenti mengkonsumsi obat
sejak bulan Januari 2018.
Pernah mendapatkan obat kenacort dan berhenti pada bulan Juni 2017 atas hasil tes Ferritin 675,05 ng/mL (Nilai
Normal 30 – 434 ng/mL) tanggal 06 Juni 2017. Kontrol yang awalnya seminggu sekali pada
tahun 2015
menjadi
sebulan sekali sejak tahun 2016
dan
sejak bulan September 2018
menjadi kontrol 3 bulan sekali. Terakhir kontrol pada bulan Desember 2018.
b. Riwayat
penyakit dahulu
Usia
> 1 tahun : sering mengalami demam, tanpa kejang.
Usia 9 tahun : sering mengalami gusi berdarah dan
mudah lelah, kadang memar-memar di tubuh tanpa penyebab yang jelas.
c. Riwayat
imunisasi
Telah mendapatkan
imunisasi dasar lengkap.
d. Riwayat
penyakit keluarga
Tidak
ada keluarga yang memiliki penyakit menurun seperti diabetes mellitus,
hipertensi, asma, jantung bawaan, alergi, thalassemia, ataupun tumor/kanker.
Tidak ada keluarga yang memiliki penyakit menular seperti TBC dan hepatitis.
5.
Keadaan lingkungan
Merupakan
anak pertama dari dua bersaudara, tinggal bersama ayah, ibu, dan adik laki-laki. Tidak ada hewan peliharaan di sekitar
rumah. Tidak ada keluarga yang
memiliki kebiasaan merokok.
6.
Pola
Fungsional Kesehatan
a. Nutrisi : susah makan sejak bulan lalu, tidak ada
alergi makanan, makan 2 - 3 kali sehari dengan 1 porsi (nasi, lauk, sayur)
jarang habis, minum susu 1 gelas/hari.
b. Eliminasi : BAK ± 5 kali/hari dan BAB 1x sehari tidak
ada keluhan.
c. Istirahat : tidur sekitar 8 – 10 jam/hari tiap malam
dan jarang tidur siang,
d. Aktivitas : sekolah hingga pukul 15.00 WIB (Senin –
Jum’at).
Data Objektif
1. Pemeriksaan
Umum
Keadaan
Umum : baik
Kesadaran :
composmenthis
BB Desember 2018 :
19 kg
BB sekarang : 16 kg
Tinggi badan : 110 cm
TTV :
- TD : 110/70 mmHg,
- Nadi : 85 x/menit,
- RR : 20 x/menit,
- Suhu : 36,4°C
2.
Pemeriksaan
fisik
-
Wajah : tidak pucat, tidak sianosis; sklera
putih, konjungtiva merah muda; bibir lembab
-
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid, paratiroid, dan limfe
-
Dada : simetris, tidak ada retraksi dinding
dada, tidak ada suara napas tambahan, bunyi jantung vesikuler.
-
Abdomen : supel, tidak teraba massa abnormal, bising usus (+), tidak terdapat pembesaran hepar, tidak terdapat
pembesaran lien
-
Ekstremitas : tidak ada oedem, akral hangat, kering, merah, CRT < 2 detik.
3.
Pemeriksaan
penunjang (Tanggal 11 Maret 2019, di RSUD Dr.
Soetomo)
Pemeriksaan |
Hasil |
Nilai Rujukkan |
||
RBC |
5,31 x 106/uL |
4,06 – 5,58 x 106/uL |
||
HGB |
16,2 g/dL |
12,9 – 15,9 g/dL |
||
HCT |
50,0% |
37,7 – 53,7 % |
||
MCV |
94,2 fL |
81,1 – 96,0 fL |
||
MCH |
30,6 pg |
27,0 – 31,2 pg |
||
MCHC |
32,5 g/dL |
31,8 – 35,4 g/dL |
||
RDW |
11,2 % |
11,5 – 14,5 % |
||
PLT |
209 x 103/uL |
155 – 366 x 103/uL |
||
MPV |
5,52 fL |
6,90 – 10,6 fL |
||
WBC |
12,2 x 103/uL |
3,70 – 10,1 x 103/uL |
||
NEU |
7,08 |
57,9 % |
1,63 – 6,96 |
39,3 - 73,7 % |
LYM |
3,90 |
31,9 % |
1,09 – 2,99 |
18,0 – 48,3 % |
MONO |
0,800 |
6,54 % |
0,24 – 0,79 |
4,40 – 12,7 % |
EOS |
0,400 |
3,27 % |
0,03 – 0,44 |
0,600 – 7,3 % |
Basofil |
0,055 |
0,450 % |
0,00 – 0,080 |
0,00 – 1,70 % |
Analisa
Anak
usia 14 tahun 8 bulan 22 hari dengan anemia aplastik
Penatalaksanaan
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada orang
tua bahwa anak menderita anemia aplastik
dan saat ini HDT dalam batas normal, orangtua mengetahui kondisi anaknya
2. Melakukan kolaborasi dengan dr. PPDS
Anak
untuk tindakan selanjutnya.
Advice dokter:.
-
Transfusi
PRC bila Hb < 8 g/dL
-
Saat
ini tidak perlu transfusi
-
Kontrol ulang tiap
6 bulan
3.
Menganjurkan ibu untuk memberikan multivitamin penambah nafsu makan, seperti cucurcuma, ibu mengerti.
4. Menganjurkan ibu untuk menjaga asupan nutrisi, keseimbangan istirahat dan aktifitas anak, ibu mengerti dan dapat mengulang penjelasan yang diberikan.
5. Menyepakati jadwal kontrol ulang 6 bulan lagi (26-08-2019) atau sewaktu-waktu bila ada keluhan, ibu bersedia.
Komentar
Posting Komentar