ASUHAN KEBIDANAN TUMBUH KEMBANG ANAK DI POLI ANAK RSUD XXX

Tanggal Pengkajian	:	18 Februari 2019	Pukul : 08.10 WIB
Tempat	:  Poli Tumbuh Kembang Anak RSUD XXX
No.Registrasi	:	128265xx  No. RM : TK 84/19
1. Subjektif
a. Identitas
- Anak
Nama	: An. SM
Tanggal Lahir	: 25 Juni 2015
Umur	: 3 tahun 8 bulan
Jenis kelamin	: Laki-laki
Status anak	: anak kandung
Anak yang ke	: 2
Jumlah saudara : 1
- Orang tua
Nama ibu	: Ny.F		Nama ayah	: Tn. D
Umur	: 38 tahun		Umur	: 43 tahun
Agama	: Islam		Agama	: Islam
Suku/Bangsa	: Jawa/Indonesia		Suku/Bangsa	: Jawa/Indonesia
Pendidikan	: SMP		Pendidikan	: SMA
Pekerjaan	: Tidak Bekerja		Pekerjaan	: Swasta
Alamat	: Gresik

 

b. Keluhan utama : Ibu mengatakan anaknya belum bisa bicara, kesukaran belajar, dan perkembangan lambat.

c.    Riwayat penyakit: Ketika umur 1 tahun anak kenjang demam dengan suhu 41⁰C dan dirawat 3 hari di RS dan berulang setiap tahunnya. Kejang demam terakhir pada januari 2019. Tidak ada penyakit infeksi rubella, tetanus, difteri, meningitis, polio, pertusis, varicella, encephalitis dan tidak ada riwayat operasi lainnya.

d.   Riwayat Imunisasi : Imunisasi dasar didapatkan lengkap sesuai dengan usia

e.    Riwayat Penyakit keluarga : Didalam keluarga, baik dari ayah maupun ibu tidak ada riwayat anak menderita keterlambatan dalam perkembangan bergerak. Kakaknya normal tidak ada mengalami keterlambatan perkembangan. Terdapat riwayat penyakit diabetes pada nenek.

f.     Riwayat Antenatal dan Intranatal

-       Ibu tidak mengalami penyulit saat hamil, tidak menderita sakit demam, muncul ruam atau riwayat opname selama kehamilan.

-       Anak lahir secara spontan di rumah, lahir preterm (7 bulan), segera menangis, terdapat sianosis. sisa ketuban jernih. Kemudian keluarga memanggil bidan desa dan dirujuk di RS. Di rawat dalam inkubator selama 10 hari dan selama perawatan anak kuning sehingga dilakukan fototerapi 2 hari dan di transfusi. Berat lahir 1900 gram.

g.    Pola Fungsional Kesehatan

Nutrisi      : anak sulit makan. Makan 3x sehari namun porsi sedikit. Menu nasi, lauk

pauk, dan sayur namun kurang suka. Minum susu formula, air putih ± 6 gelas per hari

Eliminasi  : tidak ada gangguan.

Aktifitas   : anak dapat beraktifitas seperti bermain, membantu orang tua (mengambil sesuatu yang diperintahkan oleh ayah dan ibu).

Istirahat    : tidur siang 2 jam, tidur malam 8 jam, tidak ada gangguan

Hygiene    : anak mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehari ganti baju tiap kali mandi

h. Pola asuh : orangtua tidak memahami bagaimana cara memberi stimulasi pada anak dalam pengasuhan sesuai dengan perkembangan usia anak seharusnya, anak diasuh dalam kegiatan spontan sehari-hari seperti diajak mengobrol, diajak bermain tepuk tangan, menunjuk pada benda bergerak seperti hewan dan lainnya.

i.      Riwayat psikososial dan spiritual : Hubungan anak dan orang tua baik, orang tua selalu memperhatikan anaknya dalam masalah kesehatannya. Anak mau diajak bersosialisasi dalam keluarganya, cenderung tenang dan tidak banyak bergerak.

j.      Riwayat Perkembangan : Anak baru dapat tersenyum usia 5 bulan, menggerakkan kepala usia 5-6 bulan, tengkurap usia 1 tahun, duduk usia 1,3 tahun, merangkak usia 1,1 tahun. Berjalan umur 2,5 tahun. Belum dapat berbicara sampai sekarang.

 

2.      Objektif

a.    Pemeriksaan umum

Keadaan umum              : Baik

Kesadaran                      : Compos Mentis

BB                                 : 14kg              TB                   : 94cm

Lingkar Kepala              : 47cm             Lingkar dada   : 54 cm

Lila                                 : 16 cm

Nadi                               : 96 x/m                       RR       :  20 x/m

b.    Pemeriksaan fisik

1)   Kulit                : lembut.

2)   Kepala             : bentuk kepala lonjong, ubun-ubun besar rata, rambut tipis.

3)   Mata                : sklera putih, conjungtiva merah muda.

4)   Mulut dan Gigi : Mukosa mulut lembab, pergerakan lidah bebas, palatum utuh, tonsil dan uvula ada, warna tonsil dan uvula merah muda, tidak ada pembesaran atau radang tonsil, gigi sudah tumbuh saat usia 5 bulan.

5)   Telinga            : Bentuk simetris (antara kiri dan kanan), keadaan bersih, letak pina sejajar ujung mata, kartilago teraba fleksibel

6)   Leher               : tidak ada pembesaran kel.tyroid

7)   Dada               : tidak ada retraksi, tidak ada murmur/whezzing

8)   Ekstremitas     : Normal, tidak ditemukan refleks patologi

c.    Pemeriksaan Penunjang

- Pemeriksaan darah, THT belum dilakukan. –

Pemeriksaan Denver II

a.       PS : 1D0C                B : 3D6C

b.      MH : 1D1C              MK : 1D1C

Grafik Pertumbuhan WHO (Z-scores) :

BB/U   : -2SD - 2SD,                  TB/U : -2SD - 2SD,

BB/TB : -2SD - 2SD,                  LK/U : dibawah  2SD,

 

3.      Analisis

Anak usia 3 tahun 8 bulan dengan Global Development Delay dominan Speech delay.

 

4.   Penatalaksanaan

1.    Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada orang, orang tua mengerti kondisi anaknya saat ini.

2.    Melakukan kolaborasi dengan dokter, advice dokter:

a.       Stimulasi perkembangan anak

b.      Konsul THT

c.       Konsul MR1

3.    Memberikan HE untuk lebih banyak menghabiskan waktu bersama anak dan melakukan stimulasi perkembangan sesuai dengan usia anak.

a.       Personal sosial : bujuk dan tenangkan ketika anak kecewa, bermain dengan anak ajak anak agar mau membantu melakukan pekerjaan rumah tangga yang ringan.

b.      Motorik halus : bermain puzzle yang sulit, menyusun balok-balok, menggambar, mengelompokan benda menurut jenisnya.

c.       Bahasa : mengajak anak berbicara dan mengulang beberapa kata (papa, mama, baba) berkali-kali agar anak dapat menirukan kata-kata, danmelatih anak untuk mencari sumber suara, bacakan buku cerita, buat anak agar mau menyebutkan namanya.

d.      Motorik kasar : dorong anak berlari, melompat, berdiri diatas satu kaki, bermain bola, menggendarai sepeda roda tiga.

4.    Menginformasikan kepada orang tua untuk melakukan kunjungan ulang bila sudah ada hasil test MRI dan THT; orang tua bersedia.