Hari/Tanggal : Rabu , 20 Februari 2019
Pukul : 12.30
WIB
Tempat : Poli Anak RSUD XXX
Pengkaji : XXX
No Register : 12.71.12.xx
Data Subjektif
1. Identitas
Identitas Anak
Nama
:
An. “M A”
Tanggal
lahir : 07-2-2018
Umur :
1
tahun 0 bulan 13 hari
Jenis
kelamin : Laki-laki
Anak ke :
1
Identitas Orang tua
Nama Ibu : Ny “N” Nama Ayah : Tn “S”
Umur : 33 tahun Umur : 27 tahun
Suku/bangsa :
Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama :
Islam Agama
: Islam
Pendidikan : SMK Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja Pekerjaan
: Pedagang
Alamat :
Manyar
Sabrangan
2.
Alasan
Kunjungan
Ingin
memeriksakan anaknya.
3.
Keluhan Utama
Anak
masih lemas, dan mencret uda lebih dari 1 minggu
4. Riwayat Imunisasi
HB0 : Sudah
BCG :
Sudah
Polio :
Sudah
Pentavalen :
Sudah
Campak :
Sudah
5.
Riwayat kesehatan
a. Riwayat
penyakit sekarang
Demam sudah 1
minggu suhu paling tinggi 390C, tidak ada riwayat kenjang dan
dirawat di RS, belum sirkumsisi. BAB cair sudah 1 minggu. Sehari ini sudah 3
kali dengan konsistensi cair,, ada lendir, ampas banyak, tidak ada darah. Tidak
ada batuk dan pilek.
b.
Riwayat penyakit dahulu
Pernah dirawat di rumah sakit karena demam tinggi.
c.
Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada keluarga
yang menderita keturunan seperti asma, jantung, diabetes militus, dan penyakit
menular seperti TB.
6.
Riwayat Prenatal, natal, dan
postnatal
a.
Prenatal
Selama hamil ibu memeriksakan diri ke bidan dan tidak ada
masalah atau komplikasi selama kehamilan. Ibu tidak memiliki kebiasaan yang
membahayakan selama kehamilan seperti merokok, minum-minuman keras.
b. Natal
Lahir aterm pervaginam di bidan, berat lahir 2900 gram panjang badan 48cm, segera menangis.
c. Postnatal
Dari
lahir sudah diberikan ASI ditambah dengan susu formula.
7.
Riwayat
psiko-sosial-budaya
Merupakan anak pertama dari perkawinan pertama kedua
orang tua. Satu kamar dengan ayah dan
ibu.
Orang tua merasa khawatir dengan keadaan anaknya saat
ini. Tidak
ada kebiasaan atau budaya yang berpengaruh terhadap penyakit yang diderita anak
saat ini.
8.
Pola
Fungsional Kesehatan
a. Nutrisi : makan 2-3x sehari menu nasi lembek + lauk + sayur. Minum air putih ± 1000 ml. Minum susu formula 300-400 ml per 2 jam
b. Eliminasi : BAK ± 5-6kali/hari dan terdapat keluhan
pada BAB berwarna kuning, sedikit cair, terdapat lendir, ampas banyak dan tidak
ada darah. Tidak ada keluhan pada BAK.
c. Istirahat : tidur malam 8-9 jam perhari. Tidur siang 2-3 jam
Data Objektif
1. Pemeriksaan
Umum
Keadaan
Umum :
baik
Kesadaran :
compos mentis
Berat Badan :
9,5 kg Tinggi badan : 72cm
Tanda Vital
Tekanan darah : 80/50 mmHg Nadi:
100x/menit
Pernafasan : 28x/menit Suhu
37,0°C
2.
Pemeriksaan
fisik
Kepala
: Ubun-ubun normal tidak cekung
Muka
: Tidak pucat
Mata
: Tidak cekung, sklera putih,
konjungtiva merah muda
Mulut : Bibir tidak pucat,mukosa mulut lembab,
tidak ada sariawan, tidak ada peradangan pada tonsil
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan
vena jugularis
Dada : Tidak ada retraksi dada, Tidak ada ronchii,
tidak ada wheezing
Perut : kembung, terdapat bising usus. Turgor kulit
normal
Ekstrimitas : Akral teraba hangat, tidak oedema
Analisa
Anak usia 1 tahun 0 bulan 13 hari dengan diare akut.
Penatalaksanaan
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada orang tua, Orang tua
mengerti kondisi anaknya saat ini.
2. Menganjurkan orang tua untuk meningkatkan asupan nutrisi
kepada anaknya, serta memenuhi kebutuhan cairan anaknya dengan memberikan
banyak minum, orang tua mengerti dan bersedia memperhatikan asupan nutrisi dan
cairan anaknya.
3. Menganjurkan kepada orang tua untuk tetap menjaga
kebersihan fisik dan lingkungan sekitar anaknya, termasuk selama anak dirawat
yaitu dengan cuci tangan sebelum makan dan sesudah BAK atau BAB, mengganti
pakaian anak bila lembab, serta menjaga kebersihan lingkungan, orang tua
mengerti dengan penjelasan yang diberikan.
4. Berkolabarosi dengan dokter, advice:
·
Memberikan
resep berupa probiotik sachet 2x1 sebanyak 20 sachet. Zink sirup 1x1 sebanyak
10, dan paracetamol drop 3x1ml diminum sebanyak 10 hari.
Komentar
Posting Komentar