PENGKAJIAN
No Register :
12.58.22. xx
Tanggal Pengkajian :
19 Februari
2019
Pukul :
10.39 WIB
Tempat :
Poli Anak RSUD XXX
Oleh : XXX
Data Subjektif
1.
Identitas
Identitas Anak
Nama : An. F
Tanggal lahir : 03-06-2018
Umur : 10 tahun 08 bulan 16 hari
Jenis kelamin : Laki-laki
Anak ke : 2
Identitas Orang tua
Nama Ibu : Ny.
I Nama
Ayah : Tn A
Umur : 45 tahun Umur : 46 tahun
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa :
Jawa/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : S1
Pekerjaan : - Pekerjaan
:
K.
Swasta
Alamat : Kemantren Tulangan
2.
Alasan Kunjungan
Ingin kontrol dan suntik imunoterapi
3.
Keluhan Utama
Batuk dan pilek 3 hari yang lalu, sudah berobat ke dokter dan hari ini sudah membaik.
4.
Riwayat Imunisasi
Sudah mendapatkan imunisasi dasar lengkap sesuai usia anak sampai dengan campak booster.
5.
Riwayat
kesehatan anak
Tidak pernah sakit berat, hanya demam,
batuk, pilek. Tidak pernah di rawat di rumah sakit. Sedang menjalani
imunoterapi dengan jadwal 3 bulanan sejak bulan Agustus 2018, terakhir suntik tanggal 22-11-2018.
6.
Riwayat penyakit keluarga
Ayah dan ibu memiliki riwayat alergi, tidak
ada keluarga yang menderita keturunan seperti asma, jantung, diabetes militus,
dan penyakit menular seperti TB.
7.
Riwayat
Prenatal, natal, dan postnatal
a.
Prenatal
Selama hamil ibu
memeriksakan diri ke bidan dan dokter, tidak ada penyulit dan komplikasi saat
masa kehamilan. Ibu tidak memiliki kebiasaan yang membahayakan selama kehamilan
seperti merokok, minum-minuman keras.
b.
Natal
Lahir secara
ditolong oleh bidan di bpm
kemantren tulangan , berat lahir 3000 gram panjang badan 50 cm, lahir
segera menangis.
c.
Postnatal
Dari lahir sampai 6 bulan hanya diberikan ASI.
8.
Riwayat psiko-sosial-budaya
Merupakan anak kedua dari perkawinan
pertama kedua orang tua. Orang tua sudah menerima kondisi anaknya saat ini.
Tidak ada kebiasaan atau budaya yang berpengaruh terhadap penyakit yang
diderita anak saat ini, tidak memiliki hewan peliharaan di rumah.
9.
Pola Fungsional
Kesehatan
-
Nutrisi : makan 2-3x sehari menu nasi +
lauk + sayur. Minum air putih ±
1000 ml.
-
Eliminasi : BAK ± 5-6 kali/hari dan BAB 1-2x sehari warna kuning.
Tidak
ada keluhan saat BAB dan BAK.
-
Istirahat : tidur malam 8-9 jam perhari. Tidur
siang 2-3 jam
-
Aktivitas : sekolah pada
pagi hari
Data Objektif
1.
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Berat Badan : 40 kg Tinggi Badan : 135 cm
Tanda Vital : TD :
100/70 mmHg
Nadi : 89
x/menit
RR :
22x/menit
S :
36.5°C
2.
Pemeriksaan
fisik
- |
Wajah |
: |
Tidak pucat |
- |
Mata |
: |
sklera putih,
konjungtiva merah muda |
- |
Telinga |
: |
Simetris, tidak
ada sumbatan/sekret |
- |
Hidung |
: |
Tidak ada
pernafasan cuping hidung dan tidak ada secret |
- |
Mulut |
: |
Mukosa lembab, bibir merah muda |
- |
Abomen |
: |
Tidak ascites, bising usus (+) |
- |
Ekstremitas |
: |
Ekstremitas atas
dan bawah normal, tidak ada kelainan |
Analisa
Anak usia 10 tahun HDM + food
allergy dengan kebutuhan imunoterapi
Penatalaksanaan
1.
Menjelaskan
hasil pemeriksaan kepada orang tua, Orang tua mengerti kondisi anaknya saat
ini.
2.
Melakukan kolaborasi dengan
dokter, advice dokter: Injeksi imunoterapi CII 0,025 cc/SC.
3.
Memberikan injeksi imunoterapi
pada lengan kiri sesuai advice dokter, obat telah disuntikkan dan tidak ada
reaksi alergi.
4. Mengingatkan ibu dan keluarga untuk menghindari pemicu
alergi pada anak, ibu bersedia melakukannya.
Komentar
Posting Komentar