Hari/Tanggal : Rabu , 06 Maret 2019
Pukul : 10.30 WIB
Tempat : Poli Anak RSUD XXX
Pengkaji : Rina Septi Andriani
No Register : 12.73.48.xx
Data Subjektif
1.
Identitas
Identitas Anak
Nama
: An. T M
Tanggal
lahir : 1-3-2018
Umur : 1 tahun 0 bulan 5
hari
Jenis
kelamin : Perempuan
Anak ke : 1
Identitas Orang tua
Nama Ibu : Ny F Nama Ayah : Tn T
Umur : 27 tahun Umur : 30 tahun
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa :
Jawa/Indonesia
Agama :
Islam Agama
: Islam
Pendidikan : SMK Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja Pekerjaan
: Swasta
Alamat : Krajan Ketapang
2.
Alasan Kunjungan
Ingin
memeriksakan anaknya.
3.
Keluhan
Utama
Anak masih
lemas, dan mencret sudah
lebih dari 1 minggu
4.
Riwayat Imunisasi
HB0 : Sudah
BCG :
Sudah
Polio :
Sudah
Pentavalen :
Sudah
Campak :
Sudah
5.
Riwayat
kesehatan
a.
Riwayat
penyakit sekarang
Demam sudah 1 minggu suhu paling tinggi
390C, tidak ada riwayat kejang dan dirawat di RS. BAB cair sudah 1
minggu. Sehari ini sudah 3 kali dengan konsistensi cair, ada lendir, ampas
banyak, tidak ada darah. Tidak ada batuk dan pilek.
b.
Riwayat
penyakit dahulu
Pernah dirawat di rumah sakit karena
demam tinggi.
c.
Riwayat
penyakit keluarga
Tidak ada keluarga
yang menderita keturunan seperti asma, jantung, diabetes militus, dan penyakit
menular seperti TB.
6.
Riwayat Prenatal, natal, dan postnatal
a. Prenatal
Selama hamil ibu memeriksakan diri ke bidan dan tidak ada masalah atau komplikasi selama
kehamilan. Ibu tidak memiliki kebiasaan yang membahayakan selama kehamilan
seperti merokok, minum-minuman keras.
b. Natal
Lahir aterm pervaginam di bidan, berat lahir
3200 gram panjang badan 50 cm, segera menangis.
c. Postnatal
Sejak
lahir usia 3 hari sudah diberikan ASI ditambah dengan susu formula.
7.
Riwayat
psiko-sosial-budaya
Merupakan anak pertama dari perkawinan
pertama. Satu kamar dengan ayah dan ibu. Orang tua merasa khawatir dengan keadaan anaknya saat
ini. Tidak
ada kebiasaan atau budaya yang berpengaruh terhadap penyakit yang diderita anak
saat ini.
8.
Pola Fungsional Kesehatan
a.
Nutrisi : makan 2-3x
sehari menu nasi
lembek + lauk + sayur. Minum air putih ± 1000 ml. Minum susu formula 300-400 ml per 2 jam
b.
Eliminasi : BAK ± 5-6kali/hari dan terdapat keluhan
pada BAB berwarna kuning, sedikit cair, terdapat lendir, ampas banyak dan tidak
ada darah. Tidak ada keluhan pada BAK.
c.
Istirahat : tidur malam 8-9 jam perhari. Tidur siang 2-3 jam
Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Berat Badan : 9,5 kg Tinggi
badan : 72cm
Tanda Vital
Nadi: 100x/menit
Pernafasan : 28x/menit Suhu
37,0°C
2.
Pemeriksaan fisik
Kepala :
Ubun-ubun normal tidak cekung
Muka : Tidak pucat
Mata : Tidak cekung,
sklera putih, konjungtiva merah muda
Mulut : Bibir tidak pucat,mukosa mulut lembab,
tidak ada sariawan, tidak ada peradangan pada tonsil
Leher : Tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid dan vena jugularis
Dada : Tidak ada retraksi
dada, Tidak ada ronchii, tidak ada wheezing
Perut : kembung, terdapat
bising usus. Turgor kulit normal
Ekstrimitas : Akral teraba hangat, tidak oedema
Analisa
Anak usia 1 tahun 0 bulan 5 hari dengan diare akut.
Penatalaksanaan
1.
Menjelaskan hasil
pemeriksaan kepada orang tua, Orang tua mengerti kondisi anaknya saat ini.
2. Menganjurkan orang
tua untuk meningkatkan asupan nutrisi kepada anaknya, serta memenuhi kebutuhan
cairan anaknya dengan memberikan banyak minum, orang tua mengerti dan bersedia
memperhatikan asupan nutrisi dan cairan anaknya.
3.
Menganjurkan kepada
orang tua untuk tetap menjaga kebersihan fisik dan lingkungan sekitar anaknya,
termasuk selama anak dirawat yaitu dengan cuci tangan sebelum makan dan sesudah
BAK atau BAB, mengganti pakaian anak bila lembab, serta menjaga kebersihan
lingkungan, orang tua mengerti dengan penjelasan yang diberikan.
4.
Berkolabarosi
dengan dokter, advice:
·
Memberikan resep
berupa probiotik sachet 2x1 sebanyak 20 sachet. Zink sirup 1x1 sebanyak 10, dan
paracetamol drop 3x1ml diminum sebanyak 10 hari.
Komentar
Posting Komentar