Hari/Tanggal : Senin, 04 Maret 2019
Pukul : 08.20 WIB
Tempat : Poli Anak RSUD XXX
Pengkaji : Rina Septi Andriani
No Register : 12.73.80.xx
Data Subjektif
1.
Identitas
Identitas Anak
Nama
: An. N
Tanggal
lahir : 20-6-2018
Umur : 8 bulan 13 hari
Jenis
kelamin : perempuan
Anak ke : 1
Identitas Orang tua
Nama Ibu : Ny M Nama Ayah : Tn A
Umur : 23 tahun Umur : 28
tahun
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa :
Jawa/Indonesia
Agama :
Islam Agama
: Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja Pekerjaan
: Swasta
Alamat :
Surabaya
2.
Alasan Kunjungan
Ingin kontrol
terkait nutrisi anaknya.
3.
Keluhan
Utama
Anak selalu
muntah ketika minum lebih dari 150 ml.
4.
Riwayat Imunisasi
HB0 : Sudah
BCG : Sudah
Polio1,2,3 : Sudah
Pentavalen
1,2 : Sudah
Campak : belum
5.
Riwayat
kesehatan
a.
Riwayat
penyakit sekarang
Anak rujukan dari poli neurologi dengan
ISK+CP+Dev Delay dirujuk terkait nutrisi yang diberikan. Anak minum susu Formula 125 ml. sehari bisa minum sampai 8 kali. 2 minggu
yang lalu direncanakan naik 150ml, namun anak selalu muntah bila minum 150ml.
tidak ada diare. Minum sebagian via sonde dan sebagian peoral 30ml.
b.
Riwayat
penyakit dahulu
Anak pernah dirawat di rumah sakit
terkait demam dan kondisinya saat ini.
c.
Riwayat
penyakit keluarga
Tidak ada keluarga
yang menderita keturunan seperti asma, jantung, diabetes militus, dan penyakit
menular seperti TB,
HIV, dan penyakit menular seksual.
6.
Riwayat Prenatal, natal, dan postnatal
a. Prenatal
Selama hamil ibu memeriksakan diri ke bidan dan tidak ada masalah atau komplikasi selama
kehamilan. Ibu tidak memiliki kebiasaan yang membahayakan selama kehamilan
seperti merokok, minum-minuman keras.
b. Natal
Lahir aterm pervaginam di bidan, berat lahir
3100 gram panjang badan 49cm, segera menangis.
c. Postnatal
Dari
lahir sudah diberikan ASI ditambah dengan susu formula.
7.
Riwayat
psiko-sosial-budaya
Merupakan anak pertama dari perkawinan
pertama. Satu kamar dengan ayah dan ibu. Orang tua sudah menerima kondisi anaknya saat ini. Tidak ada
kebiasaan atau budaya yang berpengaruh terhadap penyakit yang diderita anak
saat ini.
8.
Pola Fungsional Kesehatan
a.
Nutrisi : minum susu formula
125ml, sehari 8 kali diberikan melalui sonde dan oral 30ml.
b.
Eliminasi : BAK ± 5-6kali/hari dan BAB 1-2/hari. Tidak
ada keluhan pada BAB dan BAK.
c.
Istirahat : tidur malam 8-9 jam perhari. Tidur siang 1-2 jam
Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Berat Badan : 8,9 kg Panjang
Badan : 71cm
Tanda Vital
Nadi: 100x/menit
Pernafasan : 28x/menit Suhu
37,0°C
2.
Pemeriksaan fisik
Kepala :
Ubun-ubun normal tidak cekung
Muka : Tidak pucat
Mata : Tidak cekung,
sklera putih, konjungtiva merah muda
Mulut : Bibir tidak pucat,mukosa mulut
lembab, tidak ada sariawan, tidak ada peradangan pada tonsil
Leher : Tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid dan vena jugularis
Dada : Tidak ada retraksi
dada, Tidak ada ronchii, tidak ada wheezing
Perut : kembung, terdapat
bising usus. Turgor kulit normal
Ekstrimitas : Akral teraba hangat, tidak oedema
Analisa
Anak usia 8 bulan 13 hari dengan ISK+CP+Dev Delay+ Wasted .
Penatalaksanaan
1.
Menjelaskan hasil
pemeriksaan kepada orang tua, Orang tua mengerti kondisi anaknya saat ini.
2.
Berkolaborasi
dengan dokter, advice:
·
- Memberi nutrisi
sesuai RDA-HA
T 110 x 8,7 =
957 kkal
K 80% = 765,6 kkal
C (125-145) x 8,9 =
1112,5 – 1290,5 ml
P 1,5 x 8,7 =
13 gram
Rute : oral – enteral
·
- Formula : 8x 125 ml
= 1000 ml ⁓ 800 kkal (84% RDA-HA)
·
- Konsul Rehab medik
3.
Menganjurkan kepada
orang tua untuk tetap menjaga kebersihan mulut dan selang sonde agar tidak
terjadi infeksi, orang tua mengetahuinya.
Komentar
Posting Komentar