PENGKAJIAN
No Register : 12.73.5x. xx
Tanggal Pengkajian : 05 Maret 2019
Pukul :
10.00 WIB
Tempat :
Poli Anak RSUD XXX
Oleh : Rina Septi
Andriani
Data
Subjektif
1.
Identitas
Identitas Anak
Nama :
An. S
Tanggal lahir : 02-06-2008
Umur : 10 tahun 09 bulan 03 hari
Jenis kelamin : Laki-laki
Anak ke :
2
Identitas Orang tua
Nama Ibu : Ny. A Nama
Ayah :
Tn T
Umur : 39 tahun Umur :
43 tahun
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa :
Jawa/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : S1
Pekerjaan : tidak
bekerja Pekerjaan : Swasta
Alamat : Sidoarjo
2.
Alasan Kunjungan
Ingin kontrol dan suntik imunoterapi
3.
Keluhan Utama
Batuk dan pilek 3 hari yang lalu, sudah berobat ke dokter dan hari ini
sudah membaik.
4.
Riwayat Imunisasi
Sudah mendapatkan
imunisasi dasar lengkap sesuai
usia anak sampai dengan campak booster.
5.
Riwayat
kesehatan anak
Tidak pernah sakit
berat, hanya demam, batuk, pilek. Tidak pernah di rawat di rumah sakit. Sedang
menjalani imunoterapi dengan jadwal 3 bulanan sejak bulan Agustus 2018, terakhir suntik tanggal 06-12-2018.
6.
Riwayat penyakit keluarga
Ayah dan ibu memiliki
riwayat alergi, tidak ada keluarga yang menderita keturunan seperti asma,
jantung, diabetes militus, dan penyakit menular seperti TB.
7.
Riwayat
Prenatal, natal, dan postnatal
a.
Prenatal
Selama
hamil ibu memeriksakan diri ke bidan dan dokter, tidak ada penyulit dan
komplikasi saat masa kehamilan. Ibu tidak memiliki kebiasaan yang membahayakan
selama kehamilan seperti merokok, minum-minuman keras.
b.
Natal
Lahir
spontan ditolong oleh bidan di PMB Sidoarjo,
berat lahir 3200 gram panjang badan 50 cm, lahir segera menangis.
c.
Postnatal
Dari
lahir sampai 6 bulan
hanya diberikan ASI.
8.
Riwayat psiko-sosial-budaya
Merupakan anak kedua
dari perkawinan pertama kedua orang tua. Orang tua sudah menerima kondisi
anaknya saat ini. Tidak ada kebiasaan atau budaya yang berpengaruh terhadap
penyakit yang diderita anak saat ini, tidak memiliki hewan peliharaan di rumah.
9.
Pola Fungsional
Kesehatan
-
Nutrisi : makan 2-3x sehari menu nasi +
lauk + sayur. Minum air putih ±
1000
ml.
-
Eliminasi : BAK ± 5-6 kali/hari dan BAB 1-2x sehari warna kuning.
Tidak
ada keluhan saat BAB dan BAK.
-
Istirahat : tidur malam 8-9 jam perhari. Tidur
siang 2-3 jam
-
Aktivitas : sekolah pada
pagi hari
Data
Objektif
1.
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Berat Badan : 40 kg Tinggi Badan : 135 cm
Tanda
Vital : TD : 100/70 mmHg
Nadi : 89
x/menit
RR :
22x/menit
S :
36.5°C
2.
Pemeriksaan
fisik
|
- |
Wajah |
: |
Tidak pucat |
|
- |
Mata |
: |
sklera putih, konjungtiva merah muda |
|
- |
Telinga |
: |
Simetris, tidak ada sumbatan/sekret |
|
- |
Hidung |
: |
Tidak ada pernafasan cuping hidung dan tidak ada secret |
|
- |
Mulut |
: |
Mukosa lembab, bibir merah muda |
|
- |
Abomen |
: |
Tidak ascites, bising usus (+) |
|
- |
Ekstremitas |
: |
Ekstremitas atas dan bawah normal, tidak ada kelainan |
Analisa
Anak usia 10 tahun 9 bulan HDM + food allergy dengan kebutuhan imunoterapi
Penatalaksanaan
1.
Menjelaskan
hasil pemeriksaan kepada orang tua, Orang tua mengerti kondisi anaknya saat
ini.
2.
Melakukan kolaborasi dengan
dokter, advice dokter: Injeksi imunoterapi CII 0,025 cc/SC.
3.
Memberikan injeksi imunoterapi
pada lengan kiri sesuai advice dokter, obat telah disuntikkan dan tidak ada
reaksi alergi.
4. Mengingatkan ibu dan keluarga untuk menghindari pemicu
alergi pada anak, ibu bersedia melakukannya.
5.
Menjadwalkan injeksi imunoterapi selanjutnya
tanggal 04-06-2019, ibu bersedia datang kembali.
Komentar
Posting Komentar