Hari/Tanggal : Rabu, 20 Februari 2019
Pukul : 09.30
WIB
Tempat : Poli Anak RSUD XXX
Pengkaji : XXX
No Register : 12.73.44.xx
Data Subjektif
1. Identitas
Identitas Anak
Nama
:
An. M K
Umur :
7
tahun
Jenis
kelamin : Laki-laki
Anak ke :
1
Identitas Orang tua
Nama Ibu : Ny “N” Nama Ayah : Tn “T”
Umur : 28 tahun Umur : 28 tahun
Suku/bangsa :
Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama :
Islam Agama
: Islam
Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
Pekerjaan : Tidak bekerja Pekerjaan
: K. Swasta
Alamat :
Graha
Asri
2.
Alasan
Kunjungan
Kontrol
dari IRD
3.
Keluhan Utama
Timbul
bercak bercak merah dan nyeri pada kedua kaki.
4.
Riwayat kesehatan
a. Riwayat
penyakit sekarang
1 minggu yang lalu keluar bintik-bintik meah di
kaki, terasa nyeri di daerah sendi lutut dan pergelangan kaki sejak hari
minggu. 2 hari yang lalu kedua kaki sulit digerakan kemudian pasien berobat ke
RS Rahman dan dirujuk ke IRD RSUD Soetomo. Keluarga membawa hasil lab dengan
hasil masih dalam batas normal.
b.
Riwayat penyakit dahulu
Tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelum ini.
c.
Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada keluarga
yang menderita keturunan seperti asma, jantung, diabetes militus, dan penyakit
menular seperti TB.
5.
Riwayat Prenatal, natal, dan
postnatal
a.
Prenatal
Selama hamil ibu memeriksakan diri ke bidan dan tidak ada
masalah atau komplikasi selama kehamilan. Ibu tidak memiliki kebiasaan yang
membahayakan selama kehamilan seperti merokok, minum-minuman keras.
b. Natal
Lahir aterm pervaginam di bidan, berat lahir 3000 gram panjang badan 50cm, segera menangis.
c. Postnatal
Dari
lahir sudah diberikan ASI ditambah dengan susu formula.
6. Riwayat
imunisasi
Anak telah mendapatkan imunisasi dasar lengkap dan
sesuai dengan jadwal pemberian
7.
Riwayat
psiko-sosial-budaya
Merupakan anak pertama dari perkawinan pertama kedua
orang tua. Orang tua merasa
khawatir dengan keadaan anaknya saat ini. Tidak ada kebiasaan
atau budaya yang berpengaruh terhadap penyakit yang diderita anak saat ini.
8.
Pola
Fungsional Kesehatan
a. Nutrisi : makan 2-3x sehari menu nasi + lauk + sayur. Minum air putih ± 1000 ml.
b. Eliminasi : BAK ± 5-6kali/hari dan BAB 1-2x sehari warna kuning, terdapat ampas.
Tidak ada keluhan saat BAB dan BAK.
c. Istirahat : tidur malam 8-9 jam perhari. Tidur siang 1 jam
Data Objektif
1. Pemeriksaan
Umum
Keadaan
Umum :
baik
Kesadaran :
compos mentis
Berat Badan :
22 kg Tinggi
Badan : 124,2 cm
Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/80 mmHg. Nadi : 96x/menit,
Pernafasan : 28x/menit, Suhu
: 36.5°C
2.
Pemeriksaan
fisik
Muka
: Tidak pucat
Mata
: Tidak cekung, sklera putih,
konjungtiva merah muda
Mulut : Bibir tidak pucat,mukosa mulut lembab,
tidak ada sariawan, tidak ada peradangan pada tonsil
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan
vena jugularis
Dada : Tidak ada retraksi dada, Tidak ada ronchii,
tidak ada wheezing
Perut
: Tidak kembung, terdapat bising usus.
Nyeri tekan (-).
Ekstrimitas : Akral teraba hangat, tidak oedem dan turgor
kulit elastic. Terdapat petekie pada kedua ekstremitas bawah.
Analisa
Anak
usia 7 tahun dengan henoch schonlein purpura.
Penatalaksanaan
1.
Menjelaskan
hasil pemeriksaan kepada orang tua, Orang tua mengerti kondisi anaknya saat
ini.
2.
Menginformasikan
bahwa bercak merah yang timbul terjadi akibat inflasi pemubuluh darah istemik
dan umumnya akan sembuh sendiri dan tidak menular, orang tua mengetahuinya.
3.
Menganjurkan
kepada orang tua agar anak istirahat dari aktivitas sekolah minimal 5 hari.
4.
Berkolaborasi
dengan dokter, dengan advice:
· -
Memberikan
resep obat berupa Ibuprofen 20 tablet diminum 3 kali dalam sehari.
· -
Melakukan
evaluasi secara berkala agar tidak ada komplikasi yang timbul dengan melakukan
cek urine pada kunjungan selanjutnya.
5.
Menjadwalkan
kunjungan ulang pada hari Selasa, 26 Februari 2019 dengan membawa hasil
laboratorium.
Komentar
Posting Komentar