Hari/Tanggal : Rabu, 20 Februari 2019
Pukul : 08.30
WIB
Tempat : Poli Anak RSUD XXX
Pengkaji : XXX
No Register : 12.73.44.xx
Data Subjektif
1. Identitas
Identitas Anak
Nama
:
An. A
Tanggal
lahir : 28-01-2018
Umur :
1
tahun 0 bulan 22 hari
Jenis
kelamin : Perempuan
Anak ke :
1
Identitas Orang tua
Nama Ibu : Ny “I” Nama Ayah : Tn “H”
Umur : 25 tahun Umur : 28 tahun
Suku/bangsa :
Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama :
Islam Agama
: Islam
Pendidikan : D3 Pendidikan : S1
Pekerjaan : Tidak bekerja Pekerjaan
: K. Swasta
Alamat :
Pasuruan
2.
Alasan
Kunjungan
Rujukan
dari RS pasuruan dan ingin menunjukan hasil foto rotgen.
3.
Keluhan Utama
Anak
tertelan anting-anting diameter 0,5cm sekitar 2 minggu yang lalu.
4. Riwayat Imunisasi
HB0 : Sudah
BCG :
Sudah
Polio :
Sudah
Pentavalen :
Sudah
Campak :
Sudah
5.
Riwayat kesehatan
a. Riwayat
penyakit sekarang
2 minggu yang lalu anak demam sampai 390C
sampai 1 minggu kemudian dirawat dirumah sakit kemudian membaik. Lalu 5 hari
kemudian anak panas kembali tapi hanya rawat jalan diberi obat anti panas,
multivitamin, dan antibiotik. Setelah itu, 1 hari yang lalu kembali berobat dan
orang tua menceritakan kemungkinan tertelan anting-anting saat bermain. Pada
saat tertelan orang tua tidak melihat hanya curiga satu anting-anting pada anak
hilang dan dicari tidak ketemu.
b.
Riwayat penyakit dahulu
Pernah dirawat karena demam tinggi.
c.
Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada keluarga
yang menderita keturunan seperti asma, jantung, diabetes militus, dan penyakit
menular seperti TB.
6.
Riwayat Prenatal, natal, dan
postnatal
a.
Prenatal
Selama hamil ibu memeriksakan diri ke bidan dan tidak ada
masalah atau komplikasi selama kehamilan. Ibu tidak memiliki kebiasaan yang
membahayakan selama kehamilan seperti merokok, minum-minuman keras.
b. Natal
Lahir aterm pervaginam di bidan, berat lahir 2800 gram panjang badan 47cm, segera menangis.
c. Postnatal
Dari
lahir sudah diberikan ASI ditambah dengan susu formula.
7.
Riwayat
psiko-sosial-budaya
Merupakan anak pertama dari perkawinan pertama kedua
orang tua. Satu kamar dengan ayah dan
ibu.
Orang tua merasa khawatir dengan keadaan anaknya saat
ini. Tidak
ada kebiasaan atau budaya yang berpengaruh terhadap penyakit yang diderita anak
saat ini.
8.
Pola
Fungsional Kesehatan
a. Nutrisi : makan 2-3x sehari menu nasi lembek + lauk + sayur. Minum air putih ± 1000 ml.
b. Eliminasi : BAK ± 5-6kali/hari dan BAB 1-2x sehari warna kuning, terdapat ampas.
Tidak ada keluhan saat BAB dan BAK.
c. Istirahat : tidur malam 8-9 jam perhari. Tidur siang 2-3 jam
Data Objektif
1. Pemeriksaan
Umum
Keadaan
Umum :
baik
Kesadaran :
compos mentis
Berat Badan :
9 kg Tinggi
Badan : 76,5cm
Tanda Vital : Nadi: 100x/menit, pernafasan: 36x/menit, suhu 36.7°C
2.
Pemeriksaan
fisik
Muka
: Tidak pucat
Mata
: Tidak cekung, sklera putih,
konjungtiva merah muda
Mulut : Bibir tidak pucat,mukosa mulut lembab,
tidak ada sariawan, tidak ada peradangan pada tonsil
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan
vena jugularis
Dada : Tidak ada retraksi dada, Tidak ada ronchii,
tidak ada wheezing
Perut : Tidak kembung, terdapat bising usus. Nyeri
tekan (-).
Ekstrimitas : Akral teraba hangat, tidak oedem dan turgor kulit
elastic
Data Penunjang
BOF
Sugestif,
copus alineum densitas logam kesan copus duodenum.
Analisa
Anak
usia 1 tahun 0 bulan 22 hari dengan S corpus Alineum (Anting-anting) di
duodenum.
Penatalaksanaan
1.
Menjelaskan
hasil pemeriksaan kepada orang tua, Orang tua mengerti kondisi anaknya saat
ini.
2. Menganjurkan
orang tua untuk meningkatkan asupan nutrisi kepada anaknya, serta memenuhi
kebutuhan cairan anaknya dengan memberikan banyak minum, orang tua mengerti dan
bersedia memperhatikan asupan nutrisi dan cairan anaknya.
Komentar
Posting Komentar