LAPORAN KOMPREHENSIF ASUHAN KEBIDANAN PADA REMAJA DI PUSKESMAS T.K.

 

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1         Latar Belakang

Masa remaja merupakan masa yang sangat penting dalam perkembangan seseorang remaja putri. Pada tahap ini remaja didefinisikan sebagai masa peralihan dari masa kanak–kanak menjadi masa dewasa yang melibatkan suatu perubahan berbagai aspek seperti perkembangan fisik, biologis, psikologis dan sosial budaya (Sarwono, 2008). Masa remaja ditandai dengan adanya pubertas. Pubertas adalah perubahan cepat pada kematangan fisik yang meliputi perubahan tubuh dan hormonal yang terjadi selama masa remaja awal. Pubertas tercapai pada umur 12–16 tahun. Pada masa ini hormon seksual seperti esterogen meningkat kuat. Hal ini yang menyebabkan banyak perubahan dalam tubuh remaja putri seperti tumbuhnya payudara, pinggul melebar dan membesar, tumbuhya rambut–rambut halus di daerah kemaluan dan ketiak serta juga dimulainya kematangan seksual yang ditandai dengan menstruasi pertama kalinya atau di sebut dengan menarche (Proverawati& Misaroh, 2009).

Berdasarkan data yang didapat oleh World Health Organization (WHO) sekitar seperlima dari penduduk dunia dari remaja berumur 10-19 tahun sudah mengalami menstruasi (Efendi & Makhfudli, 2009). Di Indonesia usia seseorang anak perempuan mulai mendapat menarche sangat bervariasi, terdapat kecenderungan bahwa saat ini anak mendapatkan menstruasi pada usia yang lebih muda. Ada yang memulai pada saat usia 8 tahun, dan terdapat juga pada usia 16 tahun baru memulai siklusnya. Akan tetapi rata–rata anak Indonesia mendapatkan menstruasi pertamanya yaitu pada usia 12 tahun (Proverawati & Misaroh, 2009). Selama ini sebagian masyarakat di Indonesia masih merasa tabu menceritakan tentang masalah menstruasi dalam keluarga, sehingga remaja awal kurang memiliki pengetahuan dan sikap yang cukup baik tentang perubahan–perubahan fisik dan psikologis terkait masalah menarche.

Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Ayu (2009), Di SMP Playen Gunung Kidul, narasumber yang dapat mempersiapkan seorang remaja putri dalam menghadapi menarche, termasuk diantaranya ibu, ayah, teman sebaya, informasi komersial, penyedia layanan kesehatan, guru disekolah. Sedangkan hasil penelitian Nagar dan Aimol (2010) tentang Pengetahuan Remaja Meghalaya (India) tentang menstruasi menunjukan bahwa 50% pengetahuan tentang menstruasi diperoleh remaja dari teman, 36% pengetahuan tentang menstruasi diperoleh dari ibu dan 19% diperoleh dari keluarga terdekat. Hasil penelitian ini menggambarkan adanya hambatan komunikasi antara ibu dan anak untuk membicarakan masalah seksualitas. Penelitian sejenis yang dilakukan oleh Fajri (2011) juga menyatakan bahwa apabila komunikasi antara ibu dan anak berlangsung efektif maka remaja akan siap dalam menghadapi menstruasi pertama (menarche).

 

1.2         Tujuan

1.2.1   Tujuan umum

Mahasiswa mampu melaksanakan asuhan kebidanan pada remaja dengan menerapkan pola pikir melalui pendekatan manajemen kebidanan Varney dan dokumentasi SOAP yang tepat pada remaja.

1.2.2   Tujuan khusus

Mahasiswa mampu dengan benar :

a.         Menjelaskan mengenai teori dan konsep dasar asuhan kebidanan pada remaja.

b.        Mengintegrasikan teori dan manajemen asuhan kebidanan serta mengimplementasikannya pada kasus yang dihadapi, yang meliputi:

1)   Melakukan pengkajian data subjektif dan objektif asuhan kebidanan pada remaja.

2)   Melakukan analisis data yang telah diperoleh untuk merumuskan diagnosa dan masalah aktual pada remaja.

3)   Melakukan identifikasi diagnosa dan masalah potensial pada remaja.

4)   Mengidentifikasi kebutuhan tindakan segera dan rujukan pada remaja.

5)   Menyusun rencana asuhan kebidanan pada remaja.

6)   Melaksanakan rencana asuhan kebidanan pada remaja yang telah disusun.

7)   Melakukan evaluasi hasil asuhan yang telah dilakukan pada remaja.

8)   Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan yang telah diberikan pada remaja.

9)   Menganalisis asuhan kebidanan pada remaja yang telah dilaksanakan dengan teori yang ada.

 

BAB 2

TINJAUAN TEORI

2.1.   Konsep Remaja

2.       

2.1.       

2.1.1.      Definisi Remaja

Menurut The Health Resource and Service Administration Guidelines Amerika Serikat, rentang usia remaja adalah 11-21 tahun dan terbagi menjadi 3 tahap, yaitu remaja awal (11-14 tahun); remaja menengah (15-17 tahun): dan remaja akhir (18-21 tahun). Definisi ini kemudian disatukan dalam terminologi kamu muda (young people) yang mencakup usia 10-24 tahun (Kusmiran, 2011).

Menurut peraturan menteri kesehatan RI nomor 25 tahun 2014, remaja adalah penduduk dalam rentang usia 10-18 tahun dan menurut Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana (BKKBN) rentang usia remaja 10-24 tahun dan belum menikah (BKKBN, 2012). Sedangkan menurut WHO remaja adalah penduduk dalam rentang usia 10 – 19 tahun (WHO, 2014). Masa remaja adalah masa transisi yang ditandai oleh adanya perubahan fisik, emosi dan psikis. Masa remaja adalah suatu periode masa pematangan organ reproduksi manusia, dan sering disebut masa pubertas (Wisyastuti, 2009).

World Health Organization memberikan definisi tentang remaja yang lebih bersifat konseptual. Dalam definisi tersebut dikemukakan tiga kriteria, yaitu biologis, psikologis, dan sosial ekonomi, sehingga secara lengkap definisi tersebut berbunyi sebagai berikut. Remaja adalah suatu masa di mana: 1) Individu berkembang dari saat pertama kali ia menunjukkan tandatanda seksual sekundernya sampai saat ia mencapai kematangan seksual. 2) Individu mengalami perkembangan psikologis dan pola identifikasi dari kanak-kanak menjadi dewasa. 3) Terjadi peralihan dari ketergantungan sosial-ekonomi yang penuh kepada keadaan yang relatif lebih mandiri (Sarwono, 2010).

2.1.2.      Tahapan Remaja

Perkembangan dalam segi rohani atau kejiwaan juga melewati tahapan-tahapan yang dalam hal ini dimungkinkan dengan adanya kontak terhadap lingkungan atau sekitarnya. Menurut Ali, dkk (2010) dan Soetjiningsih, dkk, (2010), masa remaja dibedakan menjadi:

1.    Masa remaja awal (10-13 tahun)

a)    Tampak dan memang merasa lebih dekat dengan teman sebaya

b)   Tampak dan merasa ingin bebas

c)    Tampak dan memang lebih banyak memperhatikan keadaan tubuhnya dan mulai berfikir khayal (abstrak)

2.    Masa remaja tengah (14-16 tahun)

a)    Tampak dan merasa ingin mencari identitas diri

b)   Ada keinginan untuk berkencan atau tertarik pada lawan jenis

c)    Timbul perasaan cinta yang mendalam

d)   Kemampuan berfikir abstrak (berkhayal) makin berkembang

e)    Berkhayal mengenai hal-hal yang bekaitan dengan seksual

3.    Masa remaja akhir (17-19 tahun)

a)    Menampakkan pengungkapan kebebasan diri

b)    Dalam mencari teman sebaya lebih selektif

c)    Memiliki citra (gambaran, keadaan, peranan) terhadap dirinya

d)   Dapat mewujudkan perasaan cinta

e)    Memiliki kemampuan berfikir khayal atau abstrak

2.1.3.      Pubertas

Pubertas adalah rangkaian peristiwa yang mengarah ke pematangan seksual. Waktu terjadinya percepatan pertumbuhan, pematangan tulang rangka, perkembangan karakteristik seksual,dan pencapaian fertilitas (Norwitz dan Schorge, 2018).

Penentu utama waktu dimulainya pubertas bersifat genetik. Faktor lingkungan (kesehatan umum, status nutrisi, lokasi geografi) merupakan faktor penting. Perubahan-perubahan pubertas dipicu oleh pematangan aksis hipotalamus-hipofisis-ovarium. Onset pubertas diawali oleh pelepasan hormn pelepas gonadotropin (Gonadotropin-releasing-hormone, GnRH) pulsatile dari hipotalamus. Tanda utama endokrinologi pubertas yaitu peningkatan produksi gonadotropin hipofisis (luteinizing hormone, LH), hormone penstimulasi folikel (follicle-stimulating-hormone, FSH) sebagai respons terhadap GnRH pulsatil. Fase pematangan akhir adalah perkembangan lonjakan Lh pada pertengan siklus dengan pola siklik sebagai respons terhadap umpan balik positif hormone-hormon steroid, terutama estradiol-17β. Lonjakan LH di pertengahan siklus menginduksi ovulasi dan siklus menstruasi wanita (Norwitz dan Schorge, 2018).

2.1.4.      Tahapan Pubertas

Menurut Diana (2001) pubertas pada perempuan meliputi thelarche, menarche, dan adrenarch. Telarch (perkembangan payudara) merupakan tanda pertama pubertas. Biasanya perkembangan payudara dimulai pada usia 8 dan 10 tahun dan berhubungan dengan peningkatan produksi estrogen (Norwitz dan Schorge, 2018). Adrenarch (perkembangan rambut pubis dan aksila) adalah tahap kedua dari pematangan dan umumnya terjadi pada usia anata 11-12 tahun. Rambut aksila biasanya terlihat setelah pertumbuhan rambut pubis lengkap (Norwitz dan Schorge, 2018). Menarche (onset menstruasi) biasanya terjadi 2-3 tahun setelah telarch pada usia 11-13 tahun. Siklus awal biasanya bersifat anovulatoris dan tidak teratur (Norwitz dan Schorge, 2018).

Meskipun rata-rata pertumbuhan yang cepat adalah satu bukti dari pubertas di perempuan, thelarche adalah yang biasanya pertama kali terlihat. Rata-rata umur untuk perkembangan payudara (Tahap-tahap Tanner terhadap payudara 2) pada perempuan, tidak berpatokan pada ras, adalah sekitar umur 9.5 dan 10 tahun, dengan persentase 5% perempuan mengalami perkembangan payudara pada ulangtahunnya yang ke-8, dengan maturitas penuh (Tahap-tahap Tanner 5) pada umur 14 tahun. Jika pola dunia tentang karakteristik dari pubertas lebih awal dalam beberapa tahun terkahir tetap digunakan, pola ini merupakan rata-rata yang berkurang. Ada variasi yang dapat dipertimbangkan pada tempo pubertas, secara umum dengan tempo yang lebih lambat dengan awal yang lebih cepat, dengan awal dari perkembangan pubertas yang berhubungan dengan jumlah dari steroid seks.

Tabel 2.1 Tingkatan Maturitas Wanita Berdasarkan Skala Tanner

Stadium	Rambut Pubis	Payudara	Other Changes
1.	Pra-pubertas	Pra-pupertas	A1 (axilla hair) Pra-pubertas A2        Axillary hair develops (12 years) Acne Vulgaris develop (13,2 years) Adrenarche : Age ±9 years Menarche Age 12,7 years (10,8-14,5 years)
2.	Jarang, sedikit berpigmen, lurus batas medial labia ±(9-13,4) tahun	Payudara dan papila menonjol sebagai bukit kecil, diameter areola bertambah ±(8,9-12,9) tahun
3.	Lebih hitam mulai keriting, jumlah bertambah ±(9,6-14,1) tahun	Payudara dan areola mmbesar, tidak ada pemisahan garis bentuk ±(9,9-13,9) tahun
4.	Kasar, keriting, banyak tetapi lebih sedikit daripada orang dewasa ±(10,4-14,8) tahun	Areola dan papila membentuk bukit kedua ± (10,5-15,3) tahun
5.	Segitiga wanita dewasa, menyebar ke permukaan mediah paha ± (13-16) tahun	Bentuk dewasa, papila menonjol, areola merupakan bagian dari garis bentuk umum payudara ±(13-16) tahun

Sumber : Behrman, dkk, 2012.

2.1.5.      Perubahan yang terjadi pada remaja

Perubahan yang terjadi pada remaja diantaranya:

1)        Perubahan Hormonal

Pubertas terjadi sebagai akibat peningkatan sekresi gonadotropin releasing hormone (GnRH) dari hipotalamus, diikuti oleh sekuens perubahan sistem endokrin yang kompleks yang melibatkan sistemumpan balik negatif dan positif. Selanjutnya, sekuens ini akan diikuti dengan timbulnya tanda-tanda seks sekunder, pacu tumbuh, dan kesiapan untuk reproduksi. Gonadotropin releasing hormone disekresikan dalam jumlah cukup banyak pada saat janin berusia 10 minggu, mencapai kadar puncaknya pada usia gestasi 20 minggu dan kemudian menurun pada saat akhir kehamilan. Hal ini diperkirakan terjadi karena maturasi sistim umpan balik hipotalamus karena peningkatan kadar estrogen perifer. Pada saat lahir GnRH meningkat lagi secara periodik setelah pengaruh estrogen dari plasenta hilang. Keadaan ini berlangsung sampai usia 4 tahun ketika susunan saraf pusat menghambat sekresi GnRH. Pubertas normal diawali oleh terjadinya aktivasi aksis hipotalamus–hipofisis–gonad dengan peningkatan GnRH secara menetap (Batubara, 2010).

Kontrol neuroendokrin untuk dimulainya pubertas masih belum diketahui secara pasti. Terdapat berbagai faktor yang dianggap berperan dalam awitan pubertas, antara lain faktor genetik, nutrisi, dan lingkungan lainnya. Secara genetik terdapat berbagai teori yang mengatur awitan pubertas, antara lain pengaturan oleh gen GPR54, suatu G-coupled protein receptor. Mutasi pada gen GPR54 dapat menyebabkan terjadinya hipogonadotropik hipogonadisme idiopatik. Pada tikus percobaan, defisiensi gen GPR54 menyebabkan volume testis tikus jantan menjadi kecil, sedangkan pada tikus betina menyebabkan terlambatnya maturasi folikel dan pembukaan vagina (Batubara, 2010).

Pada tahun 1971, Frisch dan Revelle mengemukakan peran nutrisi terhadap awitan pubertas.5 Frisch dan Revelle menyatakan bahwa dibutuhkan berat badan sekitar 48 kg untuk timbulnya menarke, sedangkan pada penelitian selanjutnya dinyatakan bahwa dibutuhkan perbandingan lemak dan lean body mass tertentu untuk timbulnya pubertas dan untuk mempertahankan kapasitas reproduksi. Leptin, suatu hormon yang dihasilkan di jaringan lemak (white adipose) yang mengatur kebiasaan makan dan thermogenesis diperkirakan juga berperan dalam mengatur awitan pubertas. Pada keadaan puasa kadar leptin menurun, begitu pula dengan kadar gonadotropin. Penemuan ini menunjang hipotesis peran nutrisi dalam pengaturan pubertas. Pada penelitian selanjutnya ternyata hal ini masih dipertanyakan karena kadar leptin tetap stabil selama pre-dan pasca pubertas. Di samping itu terdapat berbagai faktor lain yang diperkirakan mempengaruhi awitan pubertas, seperti pertumbuhan janin intrauterin, migrasi ke negara lain, dan faktor lingkungan lainnya (Batubara, 2010).

Pada saat remaja atau pubertas, inhibisi susunan saraf pusat terhadap hipotalamus menghilang sehingga hipotalamus mengeluarkan GnRH akibat sensitivitas gonadalstat. Selama periode prepubertal gonadalstat tidak sensitif terhadap rendahnya kadar steroid yang beredar, akan tetapi pada periode pubertas akan terjadi umpan balik akibat kadar steroid yang rendah sehingga GnRH dan gonadotopin akan dilepaskan dalam jumlah yang banyak.8 Pada awalnya GnRH akan disekresi secara diurnal pada usia sekitar 6 tahun. Hormon GnRH kemudian akan berikatan dengan reseptor di hipofisis sehingga sel-sel gonadotrop akan mengeluarkan luteneizing hormone (LH) dan follicle stimulating hormone (FSH). Hal ini terlihat dengan terdapatnya peningkatan sekresi LH 1-2 tahun sebelum awitan pubertas. Sekresi LH yang pulsatile terus berlanjut sampai awal pubertas (Batubara, 2010).

Pada anak perempuan, mula-mula akan terjadi peningkatan FSH pada usia sekitar 8 tahun kemudian diikuti oleh peningkatan LH pada periode berikutnya. Pada periode selanjutnya, FSH akan merangsang sel granulosa untuk menghasilkan estrogen dan inhibin. Estrogen akan merangsang timbulnya tanda-tanda seks sekunder sedangkan inhibin berperan dalam kontrol mekanisme umpan balik pada aksis hipotalamushipofisis- gonad. Hormon LH berperan pada proses menarke dan merangsang timbulnya ovulasi. Hormon androgen adrenal, dalam hal ini dehidroepiandrosteron (DHEA) mulai meningkat pada awal sebelum pubertas, sebelum terjadi peningkatan gonadotropin. Hormon DHEA berperan pada proses adrenarke (Batubara, 2010).

Proses menarke normal terdiri dalam tiga fase yaitu fase folikuler, fase ovulasi, dan fase luteal (sekretori). Pada fase folikuler, peningkatan GnRH pulsatif dari hipotalamus akan merangsang hipofisis untuk mengeluarkan FSH dan LH yang kemudian merangsang pertumbuhan folikel. Folikel kemudian akan mensekresi estrogen yang menginduksi proliferasi sel di endometrium. Kira-kira tujuh hari sebelum ovulasi terdapat satu folikel yang dominan.

Pada puncak sekresi estrogen, hipofisis mensekresi LH lebih banyak dan ovulasi terjadi 12 jam setelah peningkatan LH. Pada fase luteal yang mengikuti fase ovulasi ditandai dengan adanya korpus luteum yang dibentuk dari proses luteinisasi sel folikel. Pada korpus luteum kolesterol dikonversi menjadi estrogen dan progesteron. Progesteron ini mempunyai efek berlawanan dengan estrogen pada endometrium yaitu menghambat proliferasi dan perubahan produksi kelenjar sehingga memungkinkan terjadinya implantasi ovum. Tanpa terjadinya fertilisasi ovum dan produksi human chorionic gonadotropine (hCG), korpus luteum tidak bisa bertahan. Regresi korpus luteum mengakibatkan penurunan kadar progesteron dan estrogen yang menyebabkan terlepasnya endometrium, proses tersebut dikenal sebagai menstruasi. Menstruasi terjadi kira-kira 14 hari setelah ovulasi (Batubara, 2010).

Pada anak laki-laki, perubahan hormonal ini dimulai dengan peningkatan LH, kemudian diikuti oleh peningkatan FSH. Luteinising hormon akan menstimulasi sel Leydig testis untuk mengeluarkan testosteron yang selanjutnya akan merangsang pertumbuhan seks sekunder, sedangkan FSH merangsang sel sertoli untuk mengeluarkan inhibin sebagai umpan balik terhadap aksis hipotalamus-hipofisis-gonad. Fungsi lain FSH menstimulasi perkembangan tubulus seminiferus menyebabkan terjadinya pembesaran testis. Pada saat pubertas terjadi spermatogenesis akibat pengaruh FSH dan testosterone yang dihasilkan oleh sel Leydig.

Pada periode pubertas, selain terjadi perubahan pada aksis hipotalamus-hipofisis-gonad, ternyata terdapat hormon lain yang juga memiliki peran yang cukup besar selama pubertas yaitu hormone pertumbuhan (growth hormone/GH). Pada periode pubertas, GH dikeluarkan dalam jumlah lebih besar dan berhubungan dengan proses pacu tumbuh selama masa pubertas. Pacu tumbuh selama pubertas memberi kontribusi sebesar 17% dari tinggi dewasa anak lakilaki dan 12% dari tinggi dewasa anak perempuan.

Sebelum mulai pacu tumbuh, remaja perempuan tumbuh dengan kecepatan 5,5 cm/tahun (4-7,5 cm). Sekitar 2 tahun setelah mulainya pacu tumbuh, remaja mencapai puncak kecepatan tinggi badannya (peak height velocity) dengan kecepatan 8cm/tahun (6-10,5 cm). kecepatan maksimal dicapai 6-12 bulan sebelum menarche dan ini dipertahankan hanya untuk beberapa bulan. Kemudian kecepatan pertumbuhan linier mengalami deselerasi untuk 2 tahun berikutnya atau lebih (Soetjiningsih, 2010).

Dibandingkan dengan anak laki-laki, pacu tumbuh anak perempuan dimulai lebih cepat yaitu sekitar umur 8 tahun, sedangkan anak laki-laki baru pada umur 10 tahun. Tetapi pertumbuhan perempuan lebih cepat berhenti yaitu pada umur 18 tahun sudah tidak tumbuh lagi. Memasuki nasa pubertas, remaja perempuan telah mencapai kira-kira 60% berat dewasa. Dalam masa 3-6 bulan sebelum pacu tumbuh tinggi badannya, kenaikan berat badan remaja perempuan hanya sekitar 2kg/ tahun (masa pra sekolah), kemudian terjadi akselerasidan akhirnya mencapai PWV (peak weight velocity) sekitar 8 kg/ tahun (Soetjiningsih, 2010). IMT meningkat pada pubertas. Terdapat korelasi yang kuat anatara saat pubertas dan IMT, yaitu: anak yang mempunyai nilai rata-rata IMT yang lebih tinggi akan mengalami maturitas lebih awal (Soetjiningsih, 2010).

Hormon steroid seks meningkatkan sekresi GH pada anak laki-laki dan perempuan. Pada anak perempuan terjadi peningkatan GH pada awal pubertas sedangkan pada anak laki-laki peningkatan ini terjadi pada akhir pubertas. Perbedaan waktu peningkatan GH pada anak laki-laki dan perempuan serta awitan pubertas dapat menjelaskan perbedaan tinggi akhir anak laki-laki dan perempuan (Batubara, 2010).

2)        Perubahan Fisik

Perubahan yang cukup menyolok terjadi ketika remaja baik perempuan  dan laki-kali memasuki usia antara 9 – 15 tahun, pada saat itu mereka tidak hanya tubuh menjadi lebih tinggi dan lebih besar saja, tetapi terjadi juga perubahan-perubahan di dalam tubuh yg memungkinkan untuk bereproduksi atau berketurunan. Perubahan dari masa kanak-kanak menuju masa dewasa atau sering dikenal dengan istilah masa pubertas ditandai dengan datangnya menstruasi pada perempuan atau mimpi basah pada laki-laki.

(1)     Tanda-tanda perubahan seks primer

·      Menstruasi

Proses terjadinya menstruasi

1.    Siklus Endomentrium

Siklus  endometrium  menurut  Bobak, dkk  (2012),  terdiri  dari  empat  fase, yaitu :

 

a.       Fase menstruasi

Pada  fase  ini,  endometrium  terlepas  dari  dinding  uterus  dengan disertai pendarahan dan lapisan yang masih utuh hanya stratum basale. Rata-rata fase  ini  berlangsung  selama  lima  hari  (rentang  3-6  hari).  Pada  awal  fase menstruasi kadar estrogen, progesteron, LH (Lutenizing Hormon) menurun atau pada  kadar  terendahnya  selama  siklus  dan  kadar  FSH  (Folikel  Stimulating Hormon) baru mulai meningkat.

b.      Fase proliferasi

Fase  proliferasi  merupakan  periode  pertumbuhan  cepat  yang  berlangsung sejak sekitar hari ke-5 sampai hari ke-14 dari siklus haid, misalnya hari  ke-10  siklus  24  hari,  hari  ke-15  siklus  28  hari,  hari  ke-18  siklus  32  hari. Permukaan endometrium secara lengkap kembali normal sekitar empat hari atau menjelang  perdarahan  berhenti. Dalam  fase  ini endometrium tumbuh   menjadi setebal ± 3,5 mm atau sekitar 8-10 kali lipat dari semula, yang akan berakhir saat ovulasi.  Fase  proliferasi  tergantung  pada  stimulasi  estrogen  yang  berasal  dari folikel ovarium.

c.       Fase sekresi/luteal

Fase sekresi berlangsung sejak hari ovulasi sampai sekitar tiga hari  sebelum periode menstruasi berikutnya. Pada akhir  fase sekresi, endometrium sekretorius  yang  matang dengan  sempurna  mencapai ketebalan seperti  beludru yang  tebal  dan  halus. Endometrium  menjadi  kaya  dengan  darah  dan  sekresi kelenjar.

d.      Fase iskemi/premenstrual

Implantasi atau nidasi ovum yang dibuahi terjadi sekitar 7 sampai 10 hari setelah ovulasi. Apabila tidak terjadi pembuahan dan implantasi, korpus luteum yang mensekresi estrogen dan progesteron menyusut. Seiring penyusutan kadar  estrogen  dan  progesteron  yang  cepat,  arteri  spiral  menjadi  spasme, sehingga suplai darah ke endometrium fungsional terhenti dan terjadi nekrosis. Lapisan  fungsional  terpisah  dari  lapisan  basal  dan  perdarahan  menstruasi dimulai.

2.    Siklus Ovulasi

Ovulasi  merupakan  peningkatan  kadar  estrogen  yang menghambat pengeluaran  FSH,  kemudian  hipofise  mengeluarkan  LH  (lutenizing  hormon). Peningkatan kadar LH merangsang pelepasan oosit sekunder dari folikel. Folikel primer primitif berisi oosit yang tidak matur (sel primordial). Sebelum ovulasi, satu sampai 30 folikel mulai matur didalam ovarium dibawah pengaruh FSH dan estrogen.  Lonjakan  LH  sebelum  terjadi  ovulasi  mempengaruhi  folikel  yang terpilih. Di dalam  folikel  yang terpilih, oosit  matur dan terjadi ovulasi,  folikel yang  kosong  memulai  berformasi  menjadi  korpus  luteum.  Korpus  luteum mencapai puncak aktivitas fungsional 8 hari setelah ovulasi, dan mensekresi baik hormon estrogen maupun progesteron. Apabila tidak terjadi implantasi, korpus luteum  berkurang  dan  kadar  hormon  menurun.  Sehingga  lapisan  fungsional endometrium tidak dapat bertahan dan akhirnya luruh.

3.      Siklus Hipofisis-hipotalamus

Menjelang  akhir  siklus  menstruasi  yang  normal,  kadar  estrogen  dan progesteron  darah  menurun.  Kadar  hormon  ovarium  yang rendah  dalam  darah ini menstimulasi hipotalamus untuk mensekresi gonadotropin realising hormone (Gn-RH). Sebaliknya, Gn-RH menstimulasi sekresi folikel stimulating hormone (FSH). FSH menstimulasi perkembangan folikel de graaf ovarium dan produksi estrogennya.  Kadar  estrogen  mulai  menurun  dan  Gn-RH  hipotalamus  memicu hipofisis  anterior  untuk  mengeluarkan  lutenizing  hormone  (LH).  LH  mencapai puncak  pada  sekitar  hari  ke-13  atau  ke-14  dari  siklus  28  hari.  Apabila  tidak terjadi fertilisasi dan implantasi ovum pada masa ini, korpus luteum menyusut, oleh  karena  itu  kadar  estrogen  dan  progesteron  menurun,  maka  terjadi menstruasi.

(2)     Tanda-tanda perubahan seks sekunder

Pada masa pubertas ditandai dengan kematangan organ-organ reproduksi, termasuk pertumbuhan seks sekunder. Pada masa ini juga remaja mengalami pertumbuhan fisik yang sangat cepat (BKKBN, 2012). Ciri-ciri seksual pada remaja putri seperti pinggul menjadi tambah lebar dan bulat, kulit lebih halus dan pori-pori bertambah besar. Selanjutnya ciri sekunder lainnya ditandai oleh kelenjar lemak dan keringat menjadi lebih aktif, dan sumbatan kelenjar lemak dapat menyebabkan jerawat (Al-Mighwar, 2006).

Menurut Widyastuti, dkk (2009) tanda-tanda seks sekunder pada wanita antara lain:

a)    Rambut

Rambut kemaluan pada wanita juga tumbuh seperti halnya remaja laki-laki. Tumbuhnya rambut kemaluan ini terjadi setelah pinggul dan payudara mulai berkembang. Bulu ketiak dan bulu pada kulit wajah tampak setelah haid. Semua rambut kecuali rambut wajah mula-mula lurus dan terang warnanya, kemudian menjadi lebih subur, lebih kasar, lebih gelap dan agak keriting.

b)   Pinggul

Pinggul pun menjadi berkembang, membesar dan membulat. Hal ini sebagai akibatmembesarnya tulang pinggul dan berkembangnya lemak di bawah kulit.

c)    Payudara

Seiring pinggul membesar, maka payudara juga membesar dan puting susu menonjol. Hal ini terjadi secara harmonis sesuai pula dengan berkembang dan makin besarnya kelenjar susu sehingga payudara menjadi lebih besar dan lebih bulat.

d)   Kulit

Kulit, seperti halnya laki-laki juga menjadi lebih kasar, lebih tebal, pori-pori membesar. Akan tetapi berbeda dengan laki-laki kulit pada wanita tetap lebih lembut.

e)    Kelenjar lemak dan kelenjar keringat

Kelenjar lemak dan kelenjar keringat menjadi lebih aktif. Sumbatan kelenjar lemak dapat menyebabkan jerawat. Kelenjar keringat dan baunya menusuk sebelum dan selama masa haid.

f)    Otot

Menjelang akhir masa puber,otot semakin membesar dan kuat. Akibatnya akan membentuk bahu, lengan dan tungkai kaki.

g)   Suara

Suara berubah semakin merdu. Suara serak jarang terjadi pada wanita. Empat pertumbuhan tubuh yang paling menonjol pada perempuan ialah pertambahan tinggi badan yang cepat, menarche, pertumbuhan buah dada, dan pertumbuhan rambut kemaluan (Santrock, 2007).

3)        Perkembangan Psikologis Masa Remaja

Widyastuti, dkk (2009) menjelaskan tentang perubahan kejiwaan pada masa remaja. Perubahan-perubahan yang berkaitan dengan kejiwaan pada remaja adalah:

(1)     Perubahan emosi. Perubahan tersebut berupa kondisi:

a)    Sensitif atau peka misalnya mudah menangis, cemas, frustasi, dan sebaliknya bisa tertawa tanpa alasan yang jelas. Utamanya sering terjadi pada remaja putri, lebih-lebih sebelum menstruasi.

b)   Mudah bereaksi bahkan agresif terhadap gangguan atau rangsangan luar yang mempengaruhinya. Itulah sebabnya mudah terjadi perkelahian. Suka mencari perhatian dan bertindak tanpa berpikir terlebih dahulu.

c)    Ada kecenderungan tidak patuh pada orang tua, dan lebih senang pergi bersama dengan temannya daripada tinggal di rumah.

(2)     Perkembangan intelegensia. Pada perkembangan ini menyebabkan remaja:

a)    Cenderung mengembangkan cara berpikir abstrak, suka memberikan kritik.

b)   Cenderung ingin mengetahui hal-hal baru, sehingga muncul perilaku ingin mencoba-coba. Tetapi dari semua itu, proses perubahan kejiwaan tersebut berlangsung lebih lambat dibandingkan perubahan fisiknya.

4)             Perkembangan Kognitif Masa Remaja

Perkembangan kognitif adalah perubahan kemampuan mental seperti belajar, memori, menalar, berpikir, dan bahasa (Jahja, 2012). Menurut Piaget (dalam Santrock, 2011), seorang remaja termotivasi untuk memahami dunia karena perilaku adaptasi secara biologis mereka. Dalam pandangan Piaget, remaja secara aktif membangun dunia kognitif mereka, di mana informasi yang didapatkan tidak langsung diterima begitu saja ke dalam skema kognitif mereka.

Remaja telah mampu membedakan antara hal-hal atau ide-ide yang lebih penting dibanding ide lainnya, lalu remaja juga mengembangkan ide-ide ini. Seorang remaja tidak saja mengorganisasikan apa yang dialami dan diamati, tetapi remaja mampu mengholah cara berpikir mereka sehingga memunculkan suatu ide baru.

Kekuatan pemikiran remaja yang sedang berkembang membuka cakrawala kognitif dan cakrawala sosial baru. Pemikiran mereka semakin abstrak (remaja berpikir lebih abstrak daripada anak-anak), logis (remaja mulai berpikir seperti ilmuwan, yang menyusun rencana-rencana untuk memecahkan masalah-masalah dan menguji secara sistematis pemecahan-pemecahan masalah), dan idealis (remaja sering berpikir tentang apa yang mungkin. Mereka berpikir tentang ciriciri ideal diri mereka sendiri, orang lain, dan dunia); lebih mampu menguji pemikiran diri sendiri, pemikiran orang lain, dan apa yang orang lain pikirkan tentang diri mereka; serta cenderung menginterpretasikan dan memantau dunia sosial (Santrock, 2011). Masa remaja awal (sekitar usia 11 atau 12 sampai 14 tahun), transisi keluar dari masa kanak-kanak,menawarkan peluang untuk tumbuh – bukan hanya dalam dimensi fisik, tetapi juga dalam kompetensi kognitif dan sosial (Papalia, dkk, 2011).

Jenis Perubahan	Perempuan	Laki-laki
Hormon	Estrogen dan progesteron	Testosteron
Tanda	Menstruasi	Mimpi basah
Perubahan Fisik	-          Pertambahan TB -          Tumbuh rambut disekitar alat kelamin dan ketiak -          Kulit menjadi lebih halus -          Suara menjadi lebih halus dan tinggi -          Payudara mulai mebesar -          Pinggul semakin membesar -          Paha membulat -          Mengalami menstruasi	-          tumbuh rambut disekitar kemaluan, kaki, tangan, dada, ketiak dan wajah. Tampak pada anak laki-laki mulai berkumis, berjambang, dan berbulu ketiak. -          Suara bariton atau bertambah besar -          Badan lebih berotot terutama bahu dan dada -          Pertambahan BB dan TB -          Buah zakar menjadi lebih besar dan bila terangsang dapat mengeluarkan sperma -          Mengalami mimpi basah

 

2.1.6.      Faktor yang memengaruhi usia menarche

Menurut Lestari (2011), faktor yang mempengaruhi usia menarche diantaranya :

1) Faktor internal

a.       Organ Reproduksi

Faktor yang mempengaruhi usia ketika mendapat haid pertama adalah vagina tidak tumbuh dan berkembang dengan baik, rahim yang tidak tumbuh, indug telur yang tidak tumbuh. Beberapa wanita remaja tidak mendapat haid karena vaginanya mempunyai sekat. Tidak jarang ditemukan kelainan lebihkompleks lagi, yaitu wanita remaja tersebut tidak mempunyai rahim atau rahim tidak tumbuh dengan sempurna yang disertai tidak adanya lubang kemaluan. Kelainan ini disebut “ogenesisgenitalis” yang bersifat permanen, artinya perempuan tersebut tidak akan mendapatkan haid selama – lamanya.

b.      Hormonal

Alat reproduksi perempuan merupakan alat akhir (endorgan)sehingga dipengaruhi oleh sistem hormonal yang kompleks. Rangsangan yang datang dari luar, masuk kepusat panca indra, diteruskan melalui striae terminalis menuju pusat yang disebut pubertas inhibitor. Dengan hambatan tersebut, tidak terjadi rangsangan terhadap hipotalamus. Yang akan memberikan rangsangan pada Hipofise Pars Posterior sebagai Mother of Glad (pusat kelenjar – kelenjar).

Rangsangan terus menerus datang ditangkap oleh panca indra, dengan makin selektif dapat lolos menuju Hipotalamus selanjutnya menuju Hipofise anterior (depan) mengeluarkan hormon yang dapat merangsang kelenjar untuk mengeluarkan hormon spesifiknya, yaitu kelenjar tyroid yang memproduksi hormon tiroksin, kelenjar indung telur yang memproduksi hormon estrogen dan progesteron, sedangkan kelenjar adrenal menghasilkan hormon adrenalin. Pengeluaran hormon spesifik sangat penting untuk tumbuh kembang mental dan fisik.

Perubahan yang berlangsung dalam diri seorang perempuan pada masa pubertas dikendalikan oleh hipotalamus, yakni suatu bagian tertentu pada otak manusia. Kurang lebih sebelum gadis itu mengalami datang bulan atau haid, hypotalamus itu mulai menghasilkan zat kimia, atau yang kita sebut sebagai hormon yang akan dilepaskannya. Hormon pertama yang akan dihasilkan adalah perangsang kantong rambut (FSH; Folikel Stimulating Hormon). Hormon ini merangsang pertumbuhan folikel yang mengandung sel telur dalam indung telur. Karena terangsang oleh FSH, folikel itu pun akan menghasilkan estrogen yang membantu pada bagian dada dan alat kemaluan gadis.

Peningkatan taraf estrogen dalam darah mempunyai pengaruh pada hipotalamus yang disebut feed back negatieve, ini menyebabkan berkurangnya faktor FSH. Akan tetapi juga membuat hipotalamus melepaskan zat yang kedua, yaitu faktor pelepas berupa hormon lutinasi pada gilirannya hal ini menyebabkan kelenjarnya bawah otak melepaskan hormon lutinasi (LH; Luteinizing Hormone). Hormon LH menyebabkan salah satu folikel itu pecah dan akan mengeluarkan sel telur untuk memungkinkan terjadinya pembuahan. Folikel nyang tersisa dikenal dengan “korpus lutium”. Korpus lutium selanjutnya menghasilkan estrogen, lalu mulai mengeluarkan zat baru yang disebut “Progesterone”. Progesteron akan mempersiapkan garis alas dari rahim untuk menerima dan memberi makanan bagi sel telur yang telah dibuahi. Apabila sel telur tidak dibuahi, taraf estrogen dan progesteron dalam aliran darah akan merosot sehingga menyebabkan garis alas menjadi pecah – pecah, proses ini akibat timbul perdarahan saat datang haid yang pertama.

c.       Penyakit

Beberapa penyakit kronis yang menjadi penyebab terlambatnya haid adalah infeksi, kanker payudara. Kelainan ini menimbulkan berat badan yang sangat rendah sehingga datangnya haid akan tertunda.

 

2)   Faktor Eksternal

a.       Gizi

Zat gizi mempunyai nilai yang sangat penting, yaitu untuk memelihara proses tubuh dalam pertumbuhan dan perkembangan yang sehat, terutama bagi mereka yang masih dalam pertumbuhan. Keadaan gizi gadis remaja dapat berpengaruh terhadap pertumbuhan fisik dan usia menarche. Dengan demikian perbedaan usia menarche dan siklus haid sangat ditentukan berdasarkan keadaan status gizi. Semakin lengkap status gizinya, maka semakin cepat usia menarche. Kebiasaan perempuan remaja untuk makan tidak teratur juga berpengaruh, misalnya tidak sarapan, dan diet yang tidak terkendali.

b.      Pengetahuan Orang Tua

Setiap wanita remaja yang mengalami transisi kedewasaan atau mulai menampakkan tanda – tanda pubertas, terutama menarche akan mengalami kecemasan. Penjelasan dari orang tua tentang menarche dan permasalahannya akan mengurangi kecemasan remaja putri ketika menarche datang. Disinilah orang tua sangat dibutuhkan terutama pada ibu.

c.       Gaya Hidup

Gaya hidup berperan sangat penting dalam menentukan usia menarche, pada anak – anak remaja yang mempunyai aktivitas olahraga, aktivitas lapangan. Remaja putri yangmemiliki pola makan sehat dan olahraga baik akan memperoleh menarche dengan normal dan baik. Penelitian diberbagai negara menunjukkan hanya sepertiga dari 10 remaja putri yang melakukan olahraga cukup. Sikap remaja putri dalam menghadapi haid pertama yang berbeda – beda ini setidaknya dipengaruhi dari usia, tingkat pengetahuan, kondisi Psikis.

2.1.7.      Menstruasi

Faktor yang mempengaruhi menstruasi

Faktor-faktor yang mempengaruhi mnstrusi menurut Kusmiran (2012), yaitu sebagai berikut:

1.      Faktor hormone

Hormon yang mempengaruhi terjadinya menstruasi yaitu FSJ yang dikeluarkan oleh hipofisis, estrogen yang dihasilkan oleh ovarium, LH yang dihasilkan oleh hipofisis, dan progesterone yang dihasilkan oleh ovum.

2.      Faktor enzim

Enzim hidrolitik yang terdapat dalam endometrium merusak sel yang berperan dalam sintesis protein, yang menggangu metabolism sehingga mengakibatkan regresi endometrium dan perdarahan

3.      Faktor vascular

Saat fase proliferasi, terjadi pembenetukan system vaskularisasi dalam lapisan fungsional endometrium. Pada pertumbuhan endometrium ikut tumbuh pula arteri-arteri, vena-vena, dan hubungan di antara eduanya. Dengan regeresi endometrium, timbul statis dalam vena-vena serta saluran-saluran yang menghubungkan dengan arteri, dan akhirnya terjadi nekrosis dan perdarahan dengn pembentukan hematoma, baik dari arteri maupun vena.

4.      Faktor prostaglandin

Endometrium mengandung prostaglandin E2 dan F2.dengan adanya desintegrasi endometrium, prostaglandin terlepas dan menyebabkan kontraksi myometrium sbagai suatu faktor untuk membatasi perdarahan pada haid.

Menstruasi adalah perdarahan yang teratur dari uterus sebagai tanda bahwa organ kandungan telah berfungsi matang. Umumnya remaja mengalami menarche pada usia 12-16 tahun (Kusmiran, 2012).

Siklus menstruasi terdiri dari siklus endometrium dan siklus ovarium, yang masing-masing siklus terdiri dari 3 fase.

a.       Siklus endometrium

1.      Fase proliferasi

Stadium ini berlangsung sejak berhentinya darah menstruasi sampai hari ke 14.pada fase ini terjadi pertumbuhan dari desidua fungsionalis yang mempersiapkan rahum untuk perlekatan janin. Pada fase ini endometrium tumbuh kembali.antara hari ke 12-14 terjadi ovulasi (Kusmiran, 2012).

Setelah mestruasi, hanya selapis tipis stromas endometrium yang tertingal, dan sel-sel epitel yang tertinggal adalah yang terletak di bagian dalam dari kelenjar yang tersisa serta pada kripta endometrium. Dibawah pengaruh estrogen yang disekresi dalam jumlah banyak oleh ovarium selamabagian pertama siklus ovarium,sel-sel stroma dan epitel berproliferasi dengan cepat. Permukaan endometrium akanmengalami epitelisasi kembali dalam waktu 4-7 hari setelah terjadinya menstruasi (Guytondan Hall, 2013).

 Selama satu setengah minggu berikunya, yaitu sebelum terjadi ovulasi,ketebalan endometrium sangat meningkat karena jumlah selstroma bertambah banyak dank arena pertumbuhan kelenjar endometrium serta pembuluh darah baru yang progesif ke dalam endometrium. Pada saat ovulasi, endometrium mempunyai ketebalan 3-5 mm. kelenjar endometrium, khususnya daerah serviks, akan menyekresi mucus yang encer mirip benang. Benang mucus akan tersusun dari sepanjang kanalis servikalis, membentuksaluran yang membantu mengarahkan spermake arah yang tepat dari vagina menuju kedalam uterus  (Guyton dan Hall, 2013).

2.      Fase sekresi

Fase sekresi adalah masa sesudah terjadinya ovulasi. Hormone progesterone dikeluarkan dan mempengaruhi pertumbuhan endometrium untuk membuat kondisi Rahim siap untuk implantasi (Kusmiran, 2012).

Setelah ovulasi, progesterone dan estrogen bersama-sama disekresi dalam jumlah besar oleh korpus luteum. Estrogen menyebabkan sedikit proliferasi sel tambahan pada endometrium selama fase siklus ini, sedangkan progesterone menyebabkan pembengkakan yang nyata dan perkembangan sekretorik endometrium. Kelenjar makin berkelok-kelok, sitoplasma dari sel stroma bertambah banyak, simpanan lipid dan glikogen sangat meninkat, dan suplai darah ke dalam endometrium lebih lanjut akan meningkat sebanding dengan perkembangan aktivitas sekresi, dengan pembuluh darah yang semakin berkelok-kelok. Pada puncak fase sekretorik, sekitar 1 minggu setelah ovulasi, ketebalan endometrium 5-6 mm. Endometrium mengandung sejumlah besar cadanan nutrient yang membentuk kondisi yang cocok untukimplantasi ovum yang sudah dibuahi (Guyton dan hall, 2013).

3.      Fase menstruasi

Fase ini berlangsung selama 3-7 hari. Endometrium dilepaskan sehingga timbul perdarahan. Hormon-hormon ovarium berada pada kadar paling rendah (Kusmiran, 2012).

Jika ovum tidak dibuahi, kira-kira 2 hari sebelum akhir siklus bulanan, korpus luteum di ovarium tiba-tiba berinvolusi, dan hormone ovarium (estrogen dan progesterone) menurun dengan tajam sampai kadar sekresi yang rendah. Menstruasi disebabkan oleh berkurangnya estrogen dan progesterone, khususnya progesterone. Efek pertama adalah penurunan rangsangan terhadap sel-sel endometrium oleh kedua hormone ini, yang diikuti dengan cepat oleh involusi endometrium sendiri menjadi 65% dari ketebalan semula (Guyton dan hall, 2013).

Selama 24 jam sebelum terjadi menstruasi, pembuluh darah yang berkelok-kelok, yang mengarah ke lapisan mukosa endometrium, akan menjadi vasospastik. Vasospasme, penurunan zast nutrisi endometrium dan hilang rangsangan hormonal menyebabkan dimulainya proses nekrosis pada endometrium, khususnya pada pembuluh darah. Darah akan merembes ke lapisan vascular endometrium, dan dareah perdarahan akan bertambah besar dengan cepat dalam waktu 24-36 jam. 48 jam setelah terjadinya menstruasi, semua lapisan superfisial endometrium sudah berdeskuamasi. Massa jaringan deskuamasi dan darah di dalam cavum uteri, ditambah efek kontraksi dari prostaglandin atau zat-zat lain, seluruhnya akan merangsang kontraksi uterus yang menyebabkan dikeluarkan isi uterus (Guyton dan hall, 2013).

b.      Siklus ovarium

1.      Fase Folikuler

Selama beberapa hari pertama siklus bulanan wanita, FSH dan LH yang diskeresi dari kelenjar hipofise anterior meningkat. FSH lebih sedikit besar daripadaLH. FSH mempercepat pertumbuhan 6-12 folikel primer setiap bulan. Pertumbuhan folikel dirangsang oleh FSH sendiri, peningkatan pertumbuhan terjadi sebagai berikut: (1) Estrogen yang disekresikan ke dalam folikel dan menyebabkan sel-sela granulosa membentuk jumlah reseptor FSH semakin banyak, mengakibatkan efek umpan balikpositif karena estrogen membuat sel-sel granulosa lebih sensitive terhadap FSH. (2) FSH dari hipofisis dan estrogen bergabung untuk memacu reseptor LH sel-selgranulosa sebenarnya,sehingga terjadi rangsangan LH sebagai tambahan terhadap rangsangan oleh FSH dan membentuk peningkatan sekresi folikular yang lebih cepat. (3) peningkatan jumalah estrogen dari folikel ditambah dengan peningkatan LH dari kelenjar hipofisis aanterior bersama-sama bekerja untuk menyebabkan proliferasi sel-sel teka folikular dan meningkatkan sekresi folikular (Guyton dan hall, 2013).

Setelah pertumbuhan selama ±1 minggu, salah satu folikel tumbuh melebihi folikel yang lain (dominan),folikel lain berinvolusi. Involusi karena sejumlah besar estrogen yang bersal dari folikel yang tumbuh paling cepat tersebut bekerjapada hipotalamus untuk lebih menekan kecepatan sekresi FSH oleh kelenjar hipofisis anterior, dengan ini menghambat pertumbuhan folikel lain yang kurang berkembang (Guyton dan hall, 2013).

2.      Fase ovulasi

Mendekati kematangan folikel, folikel menyekresi estrogen yang lebih meningkat, dan mencapai puncaknya 24-36 jam sebelum ovulasi. Onset LH surge terjadi saat puncak estrogen. Ovulasi terjadi 10-12 jm setelah lonjakan LH dan 24-36 jam setelah puncak estrogen (Sperrof, 1999).

Sekitar 2 hari sebelum ovulasi, laju kecepatan sekresi LH oleh kelenjar hipofisis anterior meningkat dengan pesat, menjadi 6-10 kali lipat dan puncaknya 16 jam sebelum ovulasi. FSH juga meningkat 2-3 kali lipat. LH mengubah sel granulosa dan sel teka menjadi sel yang menyekresikan progesterone. Oleh karena itu estrogen menurun 1 hari sebelum ovulasi. Pada lingkungan tempat terjadi (1) pertumbuhan folikel yang berlangsung cepat, (2) berurangnya sekresi estrogen setelah fase sekresi estrogen yang berlangsung lama, dan (3) dimulainya sekresi progesterone, terjadi ovulasi. Tanpaadanya lonjakan hormone LH praovulasi, tidak akan terjadi ovulasi (Guyton dan hall, 2013).

Lh menyebabkan sekresihormon steroid filikular dengan cepat, yaitu progesterone. Dalam beberapa jam akan terjadi peristiwa yang dibutuhkan untuk ovulasi, yaitu: (1) teka eksterna mulai melepaskan enzim proteolitik dari lisosom, dan enzim mengakibatkan pelarutan didin kapsulfolikular dan akibatnya melemahkan dinding, menyebabkan makin bengkak seluruh folikel dan degenerasi stigma. (2) pembuluh darah baru tumbuh ke dalam  dinding foliel, dan prostaglandin (hormone setempat yang menyebabkan vasodilatasi) akan disekresikan kedalam jaringan folikular. Kombinasi ini mengakibatkan pecahnya folikel disertai pengeluaran ovum (Guyton dan hall, 2013).

3.      Fase luteal

Selama beberapa jam pertama sesudah ovum dikeluarkan dari folikel, sel granulosa dan teka interna berubah menjadi sel lutein. Sel ini terisi lipid yang memberi warna kekuningan (luteinisasi) yang disebut korpus luteum. Korpus luteum menyekresikan sejumlah besar progesterone dan estrogen. Estrogen, khususnya, dan progesterone mempunyai efek umpan balik terhadap kelenjar hipofise anterior untuk mempertahankan kecepatan sekresi FSH dan LH yang rendah, khususnya FSH.FSH dan LH yang rendah menyebabkan korpus luteum berdegenerasi secara menyeluruh/involusi. Pada saat ini penghentian tiba-tiba sekresi estrogen, progesterone,dan inhibin dari korpus luteum akan menghilangkan umpan balik halangan dari kelenjarhipofisis anterior, memungkinkan kelenjar menyekresi FSH dan LH kembali. FSH dan LH merangsang pertumbuhan folikel baru, memulai siklus ovarium baru. Terhentinya estrogen dan progesterone menyebabkan mestruasi oleh uterus.

2.1.8.      Masa Transisi Remaja

Pada usia remaja, terdapat masa transisi yang akan dialami. Masa transisi tersebut menurut Gunarsa (1978) dalam disertasi PKBI (2000) adalah

a.       Transisi fisik berkaitan dengan perubahan bentuk tubuh

Bentuk tubuh remaja sudah berbeda dengan anak-anak, tetapi belum sepenuhnya menampilkan bentuk tubuh orang dewasa. Hal ini menyebabkan kebingungan peran, didukung pula dengan sikap masyarakat yang kurang konsisten.

b.      Transisi dalam kehidupan emosi

Perubahan hormonal dalam tubuh remaja berhubungan erat dengan peningkatan kehidupan emosi. Remaja sering memperlihatkan ketidakstabilan emosi. Remaja tampak sering gelisah, cepat tersinggung, melamun dan sedih, tetapi disisi lain akan gembira, tertawa, ataupun marah-marah.

c.       Transisi dalam kehidupan sosial

Lingkungan sosial anak akan semakin bergeser ke luar dari keluarga, dimana lingkungan teman sebaya mulai memegang peranan penting. Pergeseran ikatan pada teman sebaya merupakan upaya remaja untuk mandiri (melepaskan ikatan dengan keluarga).

d.      Transisi dalam nilai-nilai moral

Remaja mulai meninggalkan nilai-nilai yang dianutnya dan menuju nilai-nilai yang dianut orang dewasa. Saat ini remaja mulai meragukan nilai-nilai yang diterima pada waktu anak-anak dan mulai mencari nilai sendiri.

e.       Transisi dalam pemahaman

Remaja mengalami perkembangan kognitif yang pesat sehingga mulai mengembangkan kemapuan berpikir abstrak (Kusmiran, 2011).

2.1.9.      Tugas Perkembangan Remaja

Tugas perkembangan dalam Kusmiran (2011) adalah hal-hal yang harus dipenuhi atau dilakukan oleh remaja dan dipengaruhi oleh harapan sosial. Adapun tugas perkembangan remaja adalah:

a.       Mencapai hubungan baru dan yang lebih matang dengan teman sebaya  baik pria maupun wanita.

b.      Mencapai peran sosial pria, dan wanita.

c.       Menerima keadaan fisiknya dan menggunakan tubuhnya secara efektif.

d.      Mengharapkan dan mencapai perilaku sosial yang bertanggung jawab.

e.       Mencapai kemandirian emosional dari orang tua dan orang-orang dewasa lainnya.

f.       Mempersiapkan karir ekonomi.

g.      Mempersiapkan perkawinan dan keluarga.

h.      Memperoleh perangkat nilai dan sistem etis sebagai pegangan untuk  berperilaku mengembangkan ideologi.

2.1.10.  Tujuan Perkembangan Remaja

a.       Perkembangan pribadi

1)      Keterampilan kognitif dan nonkognitif yang dibutuhkan agar dapat mandiri secara ekonomi maupun mandiri dalam bidang-bidang pekerjaan tertentu.

2)      Kecakapan dalam mengelola dan mengatasi masalah-masalah pribadi secara efektif.

3)      Kecakapan-kecakapan sebagai seorang pengguna kekayaan kultural dan peradaban bangsa.

4)      Kecakapan untuk dapat terikat dalam suatu keterlibatan yang intensif pada suatu kegiatan.

b.      Perkembangan sosial

1)      Pengalaman bersama pribadi-pribadi yang berbeda dengan dirinya, baik dalam kelas sosial, subkultur, maupun usia.

2)      Pengalaman dimana tindakannya dapat berpengaruh pada orang lain.

3)      Kegiatan saling tergantung yang diarahkan pada tujuan-tujuan bersama (interaksi kelompok) (Kusmiran, 2011).

2.1.11.  Aspek Perkembangan Remaja

Beberapa perkembangan aspek yang terjadi pada remaja menurut Kusmiran (2011) yaitu:

a.       Perkembangan sosial

Perubahan dalam perilaku sosial ditunjukkan dengan:

1)      minat dalam hubungan hetekeroseksual yang lebih besar

2)      kegiatan-kegiatan sosial yang melibatkan kedua jenis kelamin

3)      bertambahnya wawasan sehingga remaja memiliki penilaian yang lebih serta lebih bisa mengerti orang lain. Remaja juga mengembangkan kemampuan sosial yang mendorongnya lebih percaya diri dan aktif dalam aktivitas sosial.

4)      berkurangnya prasangka dan diskriminasi. Mereka cenderung tidak mempersoalkan orang yang tidak cocok latar belakang budaya dan pribadinya.

b.      Perkembangan emosi

Ciri-ciri perkembangan emosi pada tahap ini yaitu:

1)      emosi lebih mudah bergejolak dan biasanya diekspresikan secara meledak-ledak

2)      kondisi emosional biasanya berlangsung cukup lama sampai pada akhirnya ke keadaan semula yaitu sebelum munculnya suatu keadaan emosi

3)      jenis-jenis emosi sudah lebih bervariasi (perbedaan antara emosi satu dengan lainnya makin tipis) bahkan ada emosi yang bercampur baur sehingga sulit dikenali oleh dirinya sendiri. Remaja juga sering bingung dengan emosinya sendiri karena muncul emosi-emosi yang bertentangan dalam suatu waktu, misalnya benci dan sayang.

4)      mulai munculnya ketertarikan dengan lawan jenis yang melibatkan emosi (saynga, cinta, cemburu, dll)

5)      remaja umumnya peka terhadap cara orang lain memandang mereka sehingga menjadi mudah tersinggung.

c.       Perkembangan kognitif

Berdasarkan teori perkembangan kognitif Piaget, kemampuan kognitif remaja berada pada tahap formal operatif, umumny remaja menampilkan tingkah laku sebagai berikut:

1)      Krtitis. Segala sesuatu harus rasional dan jelas sehingga remaja cenderung mempertanyakan kembali aturan-aturan yang diterimanya

2)      Rasa ingin tahu yang kuat

3)      Jalan pikiran egosentris (berkaitan dengn menentang pendapat yang berbeda)

4)      Imagery audience (remaja selalu diperhatikan atau menjadi pusat perhatian orang lain menyebabkan remaja sangat terpengaruh oleh penampilan fisiknya dan dapat mempengaruhi konsep dirinya

5)      Personal fables (merasa dirinya sangat unik dan berbeda dengan orang lain).

d.      Perkembangan moral

Perubahan mendasar dalam moralitas remaja meliputi:

1)      Mulai “memberontak” dari nilai-nilai orang tua dan dewasa lainnya serta mulai menentukan nilai-nilainya sendiri

2)      Pandangan moral remaja semakin lama semakin menjadi lebih abstrak dan kurang nyata

3)      Keyakinan moral lebih berpusat pada apa yang benar, bukan pada apa yang salah

4)      Penilaian moral menjadi semakin kritis sehingga lebih berani menganalisis norma sosial dan norma pribadi dan lebih berani dalam mengambil keputusan

5)      Penilaian moral menjadi kurang egosentris, tetapi lebih mengembangkan norma berdasarkan nilai-nilai kelompok sosialnya

6)      Penilaian moral cenderung melibatkan beban emosi dan menimbulakn ketegangan psikosial

e.       Perkembangan konsep diri (kepribadian)

Gambaran pribadi remaja terhadap dirinya meliputi penilaian diri sendiri seperti pengendalian keinginan dan dorongan-doronga dalam diri, suasanan hati yang sedang dihayati remaja, bayangan subjektif terhadap kondisi tubuh serta merasa orang lain selalu memperhatikan dirinya.

Sedangkan penilaian sosial berisi bagaimana remaja menerima penilaian lingkungan sosial pada dirinya. Selain itu, konsep lain yang berhubungan dengan konsep diri adalah self image atau citra diri yaitu:

1)      Siapa saya (extand self)

Bagaimana remaja menilai keadaan pribadi dirinya seperti tingkat intelektual, status ekonomi keluarga, atau peran di lingkungan sosialnya

2)      Saya ingin jadi apa (desired sefl)

Remaja memiliki harapan-harapan peran dan cita-cita yang ingin ia capai cenderung yang tidak realistis

f.       Perkembangan heteroseksual

Beberapa ciri-ciri penting perkembangan heteroseksual remaja secara umum yaitu:

1)      Remaja mempelajari perilaku orang dewasa sesuai dengan jenis kelaminnya untuk menarik perhatian lawan jenis

2)      Minat terhadap lawan jenis semakin kuat disertai keinginan yang kuat untuk memiliki lawan jenis

3)      Minat terhadap kehidupan seksual

4)      Mulai mencari informasi tentang kehidupan seksual orang dewasa

5)      Minat dalam keintiman secara fisik dengan adanya dorongan seksual dan ketertarikan terhadap lawan jenis.

2.1.12.  Permasalahan kesehatan remaja

Masalah kesehatan remaja dapat dibagi ke dalam dua golongan yaitu masalah kesehatan fisis dan masalah perilaku yang menimbulkan kelainan fisis

1)             Masalah Kesehatan Fisik

Penyakit-penyakit ringan yang terjadi pada remaja tetap merupakan masalah yang harus mendapat perhatian, sebab bila tidak ditanggulangi akan menurunkan kualitas remaja sebagai sumber daya manusia. Beberapa penyakit yang sering dijumpai antara lain:

a.     Akne

Merupakan masalah kulit yang paling mengganggu remaja dan ditemukan pada sekitar 80% remaja. Penyakit ini merupakan gangguan pada kelenjar pilosebaseus yang ditandai dengan sumbatan dan peradangan folikel. Akne berkaitan dengan masalah kebersihan kulit, pola makan, hormonal, psikologis, dan infeksi bakteri (Soetjiningsih, 2010). Akne paling sering terjadi pada masa remaja dan dimulai pada awal pubertas. Insiden akne pada remaja bervariasi antara 30-60% dengan insiden terbanyak pada usia 14-17 tahun pada perempuan dan 16-19 tahun pada laki-laki (Soetjiningsih, 2010).

b.    Masalah Payudara

Perubahan anatomik dan kelainan congenital dapat terjadi pada masa remaja. Payudara yang asimetri, suatu keainan jinak dengan satu payudara berkembang lebih dini atau pertumbuhannya lebih cepat daripada yang lain, lazim terjadi. Hal ini biasanya terjadi di antara Tanner 2 dan 4, menetap sampai dewasa pada 25% perempuan (Abraham, 2006).

Massa payudara yang paling banyak terjadi pada remaja adalah kista soliter dan perubahan fibrokistik, serta fibroadenoma. Massa yang diakibatkan peradangan dan trauma jarang terjadi, dan kanker jarang pada remaja perempuan. Kista soliter merupakan massa payudara yang paling lazim pada remaja. Karena separuhnya sembuh spontan dalam 2 hingga 3 bulan, biopsy sering tidak diperlukan. Kista multiple atau rekuren pada remaja mungkin menunjukkan perubahan fibrokistik dini (Abraham, 2006).

Sebagian besar (75-90%) massa payudara pada remaja pada pemeriksaan biopsy dikenali fibroadenoma. Fibroadenoma merupakan proliferasi jinak jaringan stroma, duktus dan asinus. Pada pemeriksaan fisik teraba massa seperti karet, tidak nyeri, berbatas tegas, biasanya berada pada kuadran atas luar. Insiden tertinggi terjadi pada remaja akhir, tetapi fibroadenoma didapatkan pula pada gadis yang belum menstruasi (Abraham, 2006).

c.       Sindrom premenstruasi (pre-menstrual syndrom/ PMS)

Merupakan  keluhan-keluhan  yang  biasanya  terjadi  mulai  satu  minggu sampai  beberapa  hari  sebelum  datangnya  haid  yang  menghilang  sesudah  haid datang  walaupun  kadang-kadang  berlangsung  terus  sampai  haid  berhenti. Penyebab  terjadinya  tidak  jelas,  tetapi  mungkin  faktor  penting  ialah ketidakseimbangan  estrogen  dan  progesteron  dengan  akibat  retensi  cairan  dan natrium, penambahan berat badan, dan kadang-kadang edema. Dalam hubungan dengan kelainan hormonal, pada premenstrual syndrom terdapat defisiensi luteal dan pengurangan produksi progesterone.  

Faktor kejiwaan, masalah dalam keluarga, masalah sosial juga memegang peranan penting. Yang lebih mudah menderita keluhan-keluhan ini adalah wanita  yang  lebih  peka  terhadap  perubahan  hormonal  dalam  siklus  haid  dan  terhadap faktor-faktor psikologis. Keluhan  terdiri  dari  gangguan  emosional  berupa  emosional  berupa iritabilitas,  gelisah,  insomnia,  nyeri  kepala,  perut  kembung,  mual,  pembesaran dan  rasa  nyeri  pada  mammae,  dan sebagainya.  Sedang  pada  kasus  yang  berat  terdapat depresi,  rasa  ketakutan,  gangguan  konsentrasi,  dan  peningkatan  gejala-gejala tersebut di atas (Manuaba, 2010).

d.      Amenorrhea

Amenore secara tradisional dibedakan menjadi amenore primer dan amenore sekunder. Amenore primer didefinisikan sebagai tidak adanya menstruasi sejak usia menarke yang seharusnya disertai berkembangnya payudara atau pada usia 14-15 tahun dalam keadaan tidak adanya maturasi payudara. Amenore sekunder adalah hilangnya menstruasi setelah menarke lebih dari 6 bulan berturut-turut dengan riwayat menstruasi yang teratur atau lebih dari 12 bulan dengan riwayat yang tidak teratur (Abraham, 2006).

Amenore hipotalamus dipikirkan disebabkan oleh adanya hambatan parsial atau lengkap pada pelepasan hormone pelepass gonadotropin (GnRH). Amenore hipotalamik ini dapat berkaitan dengan defisiensi nutrisi sekunder akibat penyakit-penyakit seperti enteritis regional, fibrosis kistik dan anoreksia nervosa, stress, defisiensi GnRH murni, endokrinopati dan obat spesifik (Abraham, 2006).

Penyebab amenore tersering yang berasal dari hipofisis pada perempuan usia reproduksi adalah adenoma penyekresi-prolaktin. Tidak seperti lesi-lesi pendesakan ruang, tumor-tumor ini menyebabkan penghambatan aksis HPG dengan menyekresi kadar prolaktin yang tinggi secara abnormal. Galaktore ditemukan pada 50 hingga 60% perempuan yang menderita adenoma. Oleh karena itu, tidak adanya tanda ini tidak menyingkirkan tumor ini pada perempuan muda yang mengalami amenore (Abraham,2006).selain itu, kegagalan ovarium mengakibatkan produksi estrogen dan progesterone yang tidak adekuat meskipun rangsang gonadotropin yang adekuat akan secara klinis akan bermanifestasi sebagai menstruasi yang tidak teratur (Abraham, 2006). Sebab terjadinya amenorea menurut Manuaba (2010):

1)      Fisiologis :

(1)   sebelum menarche

(2)   hamil dan laktasi

(3)   menopause senium

2)       Kelainan congenital

3)      Didapatkan :

(1)   infeksi genitalia

(2)   tindakan tertentu

(3)   kelainan hormonal

(4)   tumor pada poros hipotalamus-hipofisis atau ovarium

(5)   kelainan dan kekurangan gizi 

e.       Perdarahan Uterus Disfungsional

Perdarahan Uterus Disfungsional atau Dysfunctional Uterine Bleeding (DUB) disini didefinisikan sebagai perdarahan vagina yang terjadi di dalam siklus yang kurang dari 20 hari atau lebih dari 40 hari, berlangsung lebih dari 8 hari, mengakibatkan kehilangan darah lebih dari 80 ml, dan/atau anemia (Abraham, 2006).

(1)     Perdarahan Uterus Disfungsional Primer

DUB (Disfunctional Uterine Bleeding) primer pada remaja ialah gangguan yang diakibatkan dari imaturitas atau gangguan fungsi aksis HPG (hipotalamus-pituitari-gonad). Fluktuasi ritmik kadar estrogen normalnya terjadi pada awal pubertas, meningkat sesuai perkembangan pubertsa, dan mencapai kadar estrogen puncak yang cukup untuk merangsang prolifersai endometrium, mesntruasi dan akhirnya ovulasi. Namun, siklus anovulatoar sering terjadi pada 1 hingga 2 tahun setelah menarke dan ditandai dengan bekurangnya produksi progesterone. Tidak adanya progesterone dalam waktu lama mengakibatkan lapisan endometrium yang tebal secara abnormal dan rapuh, yang jika terpajan dengan penghentian mendadak estrogen, dapat meluruh secara tidak teratur, menyebabkan perdarahan menstruasi yang tidak teratur dan berlebihan (Abraham, 2006).

(2)     Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD) Sekunder

PUD atau DUB sekunder disebabkan oleh gangguan dan penyakit koagulasi serta kelainan organ reproduksi, antara lain vagina, serviks, uterus dan ovarium. Penyebab tersering perdarahan berlebihan adalah gangguan perdarahan, dan perdarahan vagina abnormal saat menarke atau sesudahnya dapat merupakan manifestasi awal terutama penyakit von Willebrand. Defisiensi faktor VIII atau IX, trombositopenia herediter atau didapat (meliputi yang diinduksi-kemoterapi), gangguan trombosit, talasemia mayor, anemia Fanconi dan leukemia perlu dipertimbangkan (Abraham, 2006).

f.       Dismenore

Dismenore baik primer maupun sekunder tetap merupakan salah satu penyebab utama keluhan sistem reproduksi pada remaja perempuan yang mengalami menstruasi serta merupakan penyebab utama hilangnya waktu sekolah. Dismenore primer dipikirkan merupakan bagian adanya kontraksi miometrium yang dirangsang oleh prostaglandin yang terasa nyeri. Prostaglandin F₂ menginduksi kontraksi miometrium dan diproduksi dalam jumlah banyak pada endometrium perempuan yang mengalami dimenore. Sebgain besar prostaglandin dilepas dalam 2 hari pertama siklus menstruasi, bersamaan dengan bertambahnya rasa tidak enak. Karena berkaitan dengan siklus ovulasi, dismenore primer tidak menjadi masalah, sampai satu tahun atau lebih setelah menarche. Dismenore sekunder berhubungan dengan keadaan fisiologik dan patologik spesifik termasuk infeksi pelvis (endometritis, PID), kehamilan ektopik, kehamilan intrauterine, endomtriosis, AKDR dan kelainan anatomik (Abraham, 2006).

g.      Leukorea Fisiologis

Remaja perempuan dengan kondisi peripubertal (skala maturitas tanner tahap III) sering mengeluh adanya discharge vagina atau lebih dikenal dengan istilah keputihan. Discharge yang jernih, tidak gatal atau berbau menunjukkan kemungkinan discharge tersebut adalah leukorea fisiologis akibat stimulasi estrogen dari ovarium terhadap uterus dan vagina. Pemeriksaan fisik menunjukkan estrogenisasi vulva dan himen tanpa disertai eritem atau ekskloriasi. Pemeriksaan mikroskopis leukorean fisiologis menunjukkan beberapa leukosit dan maturasi sel epitel vagina akibat pengaruh estrogen, sedangkan pada pemeriksaan kultur tidak didapatkan kuman patogen (Marcdante, dkk, 2014).

h.      Masalah Gizi

Masalah gizi pada remaja akan berdampak negatif pada tingkat kesehatan masyarakat misalnya penurunan konsentrasi belajar, risiko melahirkan bayi dengan BBLR, dan penurunan kesegaran jasmani. Banyak penelitian telah dilakukan menunjukkan kelompok remaja menderita banyak masalah gizi antara lain anemia dan indeks massa tubuh (IMT) kurang dari normal (kurus). Prevalensi anemia pada remaja berkisar 40-88%, sedangkan prevalensi remaja dengan IMT kurus berkisar 30-40%. Banyak faktor yang dapat menjadi penyebab masalah ini. Dengan mengetahui faktor-faktor penyebab yang mempengaruhi masalah gizi tersebut akan membantu upaya penanggulangannya.

 

2)          Masalah Perilaku

a.       Penggunaan alkohol dan obat-obatan terlaran

Penggunaan alkohol dan obat-obatan terlarang akhir-akhir ini sudah sangat memprihatinkan. Walaupun usaha untuk menghentikan sudah digalakkan tetapi kasus-kasus penggunaan narkoba ini sepertinya tidak berkurang. Ada kekhasan mengapa remaja menggunakan narkoba/ napza yang kemungkinan alasan mereka menggunakan berbeda dengan alasan yang terjadi pada orang dewasa.

Survei Badan Narkotik Nasional (BNN) tahun 2003 memperkirakan mereka yang pernah memakai NAZA di kelompok pelajar dan mahasiswa sekitar 5,8%, sedangkan yang pernah memakai dalam setahun terakhir sebesar 3,9%. Prevalensi pada laki-laki sebanyak 4,6%, jauh lebih tinggi daripada perempuan yaitu sebanyak 0,4%. Prevalensi penyalahgunaan NAZA lebih tinggi pada pendidikan SLTA ke atas dibandingkan pendidikan yang lebih rendah (BNN, 2007).

b.      Hubungan Seksual Pra Nikah

Perilaku seksual pranikah adalah kegiatan seksual yang melibatkan dua orang yang saling menyukai atau saling mencintai, yang dilakukan sebelum perkawinan (Mualfiah, dkk, 2014).

c.       Kawin Muda

Semakin muda usia saat perkawinan pertama semakin besar risiko yang dihadapi ibu dan anak. Beberapa penyebab utama kematian tersebut adalah tidak tersedianya perawatan ibu dengan baik, jarak kelahiran yang terlalu berdekatan, dan pernikahan dini (Julianto, 2015).

d.      Aborsi

Aborsi merupakan masalah kesehatan masyarakat yang belum teratasi sampai saat ini. Data tentang kejadian aborsi dan kematian yang diakibatkannya sangat sulit diperoleh karena menurut Undang-Undang No.23 tentang kesehatan pasal 15, tindakan aborsi tanpa indikasi medis merupakan tindakan ilegal dengan ancaman denda dan hukuman penjara bagi pelakunya.  Saat ini tiap hari ada 100 remaja yang melakukan aborsi karena kehamilan di luar nikah. Jika dihitung per tahun, 36 ribu janin dibunuh oleh remaja dari rahimnya. Ini menunjukkan pergaulan seks bebas di kalangan remaja Indonesia saat ini sangat memprihatinkan. Survei Pusat Penelitian Kesehatan Universitas Indonesia menemukan jumlah kasus aborsi di Indonesia setiap tahunnya mencapai 2,3 juta dan 30% di antaranya dilakukan oleh remaja (Dhamayanti, 2013).

e.       Infeksi Menular Seksual

Remaja Indonesia saat ini sedang mengalami peningkatan kerentanan terhadap berbagai ancaman risiko kesehatan terutama yang berkaitan dengan kesehatan seksual dan reproduksi termasuk peningkatan ancaman HIV/AIDS. Depkes RI menunjukkan bahwa sampai Maret 2008 pengidap HIV/AIDS terbanyak adalah kelompok remaja.⁴ Sampai dengan tahun 2004 kasus AIDS di Indonesia yang dilaporkan ditemukan pada kelompok 0-4 tahun sebanyak 12 kasus (1,53%), umur 5-14 tahun sebanyak 4 kasus (0,3%), dan umur 15-19 tahun sebanyak 78 kasus (5,69%). Kasus HIV/AIDS di Jawa Tengah dalam 5 tahun terakhir ini mengalami peningkatan yang cukup berarti, dari 14 kasus pada tahun 2000 menjadi 158 kasus pada tahun 2005. Peningkatan kejadian IMS pada remaja disebabkan oleh kurangnya pengetahuan remaja tentang IMS dan kurangnya kesadaran remaja untuk menggunakan kondom pada saat melakukan hubungan seksual dengan pekerja seks komersial. Remaja percaya bahwa IMS dapat dicegah dengan cara meningkatkan stamina dan meminum antibiotik sebelum berhubungan seks (Dhamayanti, 2013).

 

2.2      Konsep Dasar Anemia pada Remaja

2.2.1        Pengertian

Anemia dapat didefinisikan sebagai keadaan dimana darah tidak mampu membawa oksigen dengan baik di dalam tubuh. Ketidakmampuan pengangkutan oksigen ini terutama disebabkan jumlah maupun fungsi hemoglobin yang menurun (Tao dan Kendall, 2013). Tiap sel darah merah manusia mengandung sekitar 640 juta hemoglobin. Hemoglobin (Hb) adalah protein pengangkut oksigen yang terdapat dalam sel darah merah. Kadar hemoglobin normal pada pria dewasa 13-18gr/dl, sedangkan wanita 12-18gr/dl. Anemia dapat didefinisikan sebagai nilai hemoglobin, hematokrit, atau jumlah eritrosit per milimeter kubik lebih rendah dari normal (Marya, 2013).

2.2.2        Klasifikasi Anemia

Anemia diklasifikasikan menjadi 3 kelompok menurut Mehta dan Hoffbrand (2008), antara lain :

1)      Makrositosik (MCV >98fL). Anemia megaloblastik merupakan yang paling banyak ditemukan sebgai anemia makrositosik. Megaloblastik disebabkan defisiensi B12 atau folat.

2)      Normostik (MCV 78-98 fL). Sebagian besar anemia hemolitik dan anemia sekunder kasus campuran.

3)      Mikrostik (MCV <78 fL; MCH biasanya <27 pg/L). Anemia defisiensi besi, talasemia alfa/beta, defek Hb lainnya, anemia pada gangguan kronik, dan sideroblastik kongenital tergolong dalam kelompok mikrositosik. Anemia defisiensi besi adalah yang paling banyak dijumpai terutama pada wanita.

2.2.3        Anemia Defisiensi Zat Besi

Defisiensi besi merupakan penyebab tersering anemia di semua negara di dunia. Defisiensi besi adalah penyebab tersering anemia mikrositik hipokrom. Anemia ini menunjukkan kadar indeks volume eritrosit rata-rata (VER) dan hemoglobin eritrosit rata-rata berkurang. Sediaan hapus darah tepi menunjukkan sel darah merah kecil (mikrositik) dan pucat (hipokrom). Gambaran ini disebabkan oleh defek sisntesis hemoglobin. Kasus anemia defisiensi besi sering dikaitkan dengan aspek nutrisi dan metabolik besi (Mehta dan Hoffbrand, 2008). Mekanisme anemia defisiensi besi menurut Permono, dkk (2012) dibagi tahapan:

1)      Iron depletion adalah tahap berkurang atau tidak adanya cadangan besi, tetapi hemoglobin dan fungsi protein lain masih normal

2)      Iron limited. Proses eritropoesis tidak terjadi secara normal akibat kekurangan persediaan zat besi dari tahap sebelumnya. Zat besi merupakan komponen penting bersama asam amino dan vitamin bagi pelepasan eritropoetin.

3)      Iron deficiency. Zat besi sebagai komponen penyusun tidak memenuhi jumlah yang normal pada pembentukan sel darah merah, akibatnya hemoglobin menurun. Hal ini menyebabkan oksigen tidak dapat diedarkan dengan baik oleh Hb. Keadaan ini yang disebut anemia (defisiensi besi).

2.2.4        Tanda dan Gejala

Menurut Handayani dan Haribowo (2008), gejala anemia dibagi menjadi tiga golongan besar yaitu sebagai berikut:

1)      Gejala umum anemia

Gejala anemia disebut juga sebagai sindrom anemia atau Anemic syndrome. Gejala umum anemia atau sindrom anemia adalah gejala yang timbul pada semua jenis Anemia pada kadar hemoglobin yang sudah menurun sedemikian rupa di bawah titik tertentu. Gejala ini timbul karena anoksia organ target dan mekanisme kompensasi tubuh terhadap penurunan hemoglobin. Gejala-gejala tersebut apabila diklasifikasikan menurut organ yang terkena adalah:

a)        Sistem Kardiovaskuler: lesu, cepat lelah, palpitasi, takikardi, sesak napas saat beraktivitas, angina pektoris, dan gagal jantung.

b)        Sistem Saraf: sakit kepala, pusing, telinga mendenging, mata berkunang-kunang, kelemahan otot, iritabilitas, lesu, serta perasaan dingin pada ekstremitas.

c)        Sistem Urogenital: gangguan haid dan libido menurun.

d)       Epitel: warna pucat pada kulit dan mukosa, elastisitas kulit menurun, serta rambut tipis dan halus.

2)      Gejala khas masing-masing anemia

Gejala khas yang menjadi ciri dari masing-masing jenis anemia adalah sebagai berikut:

a)        Anemia defisiensi besi: disfagia, atrofi papil lidah, stomatitis angularis.

b)        Anemia defisisensi asam folat: lidah merah (buffy tongue)

c)        Anemia hemolitik: ikterus dan hepatosplenomegali.

d)       Anemia aplastik: perdarahan kulit atau mukosa dan tanda-tanda infeksi.

3)      Gejala Akibat Penyakit Dasar

Gejala penyakit dasar yang menjadi penyebab anemia. Gejala ini timbul karena penyakit-penyakit yang mendasari anemia tersebut. Misalnya anemia defisiensi besi yang disebabkan oleh infeksi cacing tambang berat akan menimbulkan gejala seperti pembesaran parotis dan telapak tangan berwarna kuning seperti jerami. Menurut Yayan Akhyar Israr (2008) anemia pada akhirnya menyebabkan kelelahan, sesak nafas, kurang tenaga dan gejala lainnya. Gejala yang khas dijumpai pada defisiensi besi, tidak dijumpai pada anemia jenis lain, seperti :

a)        Atrofi papil lidah : permukaan lidah menjadi licin dan mengkilap karena papil lidah menghilang

b)        Glositis : iritasi lidah

c)        Keilosis : bibir pecah-pecah

d)       Koilonikia : kuku jari tangan pecah-pecah dan bentuknya seperti sendok.

2.2.5        Etiologi dan Faktor Predisposisi

Kejadian anemia, terutama anemia defisiensi besi dapat disebabkan oleh banyak faktor. Faktor-faktor yang mempengaruhi yang mempengaruhi kejadian anemia menurut FKM UI (2010), yaitu asupan yang tidak memadai, peningkatan kebutuhan fisiologi, dan kehilangan banyak darah.  Remaja merupakan salah satu kelompok yang rentan terhadap defisiensi besi. Sebagian besar disebabkan oleh ketidakcukupan asimilasi zat besi yang berasal dari diet, dilusi dari cadangan tubuh seiring pacu tumbuh dan kehilangan zat besi (Soetjiningsih, 2010). Menurut Kiswari (2014), anemia dapat terjadi antara lain disebabkan oleh kehilangan besi, kebutuhan zat besi yang meningkat, dan penyakit kronis. Menstruasi yang dialami remaja putri juga menyebabkan kebutuhan zat besi lebih tinggi daripada laki-laki (Soetjiningsih, 2010 dan Maryam 2016).

Rendahnya asupan zat besi dan konsumsi zat gizi lain seperti vitamin A, C, folat, riboflavin, dan B₁₂ dapat menyebabkan seseorang mengalami anemia. Hal tersebut juga berpengaruh pada penurunan penyerapan zat besi dalam tubuh sehingga terjadi defisiensi (Briawan, 2016). Kebutuhan tubuh akan zat besi mengalami peningkatan pada beberapa kondisi sehingga menyebabkan individu rawan menderita anemia. Keadaan yang membutuhkan zat besi lebih tinggi adalah masa pertumbuhan, kehamilan atau pada penderita penyakit kronis. Kehilangan banyak darah secara langsung mengakibatkan zat besi banyak keluar dari tubuh. Pengeluaran zat besi yang berlebih sering terjadi pula pada kondisi cacingan dan menstruasi (Maryam, 2016).

Faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya anemia pada populasi melibatkan interaksi kompleks dari faktor-faktor sosial, politik, ekologi, dan biologi (Balarajarm dkk, 2011). Menurut Agragawal, dkk (2006) bahwa penyebab utama anemia adalah gizi dan infeksi. Di antara faktor gizi yang berkontribusi terhadap anemia adalah kekurangan zat besi. Hal ini karena konsumsi makanan yang monoton, namun kaya akan zat yang menghambat penyerapan zat besi (phytates) sehingga zat besi tidak dapat dimanfaatkan oleh tubuh. Kekurangan zat besi juga dapat diperburuk oleh status gizi yang buruk, terutama ketika dikaitkan dengan kekurangan asam folat, vitamin A atau B12, seperti yang sering terjadi di negara-negara berkembang (Kaur, 214). Penelitian Pala K dan Dundar N di Turki menunjukkan bahwa faktor lama menstruasi juga berhubungan dengan kejadian anemia (Pala, dkk, 2008). Berkaitan dengan penyakit infeksi, malaria dan kecacingan merupakan penyebab anemia, terutama di daerah endemik (Agrawal, dkk, 2006). Di samping itu kondisi sosial ekonomi rumahtangga juga terkait dengan kejadian anemia. Beberapa penelitian menunjukkan angka kejadian anemia yang cenderung lebih tinggi pada rumahtangga miskin (Siteti, 2014).

2.2.6        Dampak Anemia

Sistem kardiovaskuler dan kurva disosiasi O2 hemoglobin menjadi adaptasi utama pada anemia. Beberapa remaja yang mengalami anemia ringan tidak selalu tanpa tanda atau gejala. Kelemahan yang berat mungkin saja dialami oleh penderita anemia ringan. Anemia yang memburuk dengaan cepat menimbulkan lebih banyak gejala dibandingkan anemia permulaan lambat. Biasanya terdapat gejala jika kadar Hb antara 9-10 g/dL. Anemia berat (di bawah 6g/dL) juga bisa sangat sedikit memperlihatkan gejala jika awitannya terjadi sangat lambat. Hal itu sering terjadi pada orang muda yang sehat selain anemia.  Gejala yang ditunjukkan biasanya adalah napas terengah-engah, khususnya saat aktivitas berat, letargi, berdebar-debar dan sakit kepala. Tanda umum lain yang muncul secara fisik alah pucat pada membrane mukosa, sedangkan tanda spesifik dikatkan dengan jenis anemia yang diderita (Marya, 2013). Dalam sudut pandang kesehatan, anemia sangat mempengaruhi kesehatan reproduksi khususnya remaja putri dan WUS (FKM UI, 2010). Kondisi anemia dapat meningkatkan risiko kematian ibu pada saat melahirkan, melahirkan bayi dengan berat badan lahir rendah, janin dan ibu mudah terkena infeksi, keguguran, dan meningkatkan risiko bayi lahir prematur (Sudikno, dkk, 2016).

2.2.7        Upaya Pencegahan dan Penanggulangan Anemia

Pencegahan dan penanggulangan anemia dapat dilakukan melalui upaya-upaya berikut :

1.      Asupan Zat Besi

Kebutuhan maupun kehilangan zat besi yang meningkat dapat dicegah dengan menambah konsumsi zat besi (Fe). Peningkatan konsumsi sumber protein hewani, vitamin C, dan A juga penting untuk membantu penyerapan zat besi (Banudi, 2012). Menurut Soetjiningsih (2010), wanita usia reproduksi membutuhkan asupan besi lebih banyak daripada pria yaitu sekitar 15 mg setiap harinya lebih rendah daripada ketetapan AKG oleh Kemenkes RI tahun 2013. Sumber Fe dalam diet ditemukan pada roti dan tepung, sereal, sayur hijau dan kacang-kacangan, buah yang dikeringkan, ekstrak ragi. Sumber Fe yang sangat baik dalam daging (khususnya ampela), ikan, dan telur (Webster-Gandy, dkk, 2014).

2.      Suplementasi Besi

Apabila kebutuhan belum terpenuhi, konsumsi suplemen tambahan dari golongan vitamin, mineral, atau zat gizi lain merupakan cara yang tepat untuk menanggulangi prevalensi anemia, khususnya akibat defisiensi gizi/besi (Morris, 2013). Suplemen zat besi (Fe) disebut juga antianemik. Sediaan yang lazim digunakan adalah besi sulfat. Contoh lain yaitu besi glukonat, epogen, dan aranesp.  Besi sulfat sebaiknya diberikan bersama epogen karena menimbulkan efek samping konstipasi (Morris, 2013).

Menurut Badan POM RI (2015), sediaan suplemen besi antara lain sediaan besi oral, kombinasi, lepas lambat, dan parenteral. Garam besi harus diberikan secara oral kecuali ada alasan kuat pemberian dengan cara lain.

Tabel 2.4 Kandungan besi pada beberapa garam besi

Garam Besi	Jumlah	Kadar besi fero
Fero fumarat Fero glukosat Fero sulfat Fero sulfat Kering Natrium feredat	200 mg 300 mg 300 mg 200 mg 190 mg	65 mg 35 mg 60 mg 65 mg 27,5 mg

Sumber : Badan POM RI, 2015.

Beberapa sediaan oral mengandung asam askorbat untuk membantu absorpsi besi. Tidak ada justifikasi untuk penambahan zat aktif lain, seperti kelompok vitamin B kecuali vitamin B₁₂ dan asam folat untuk wanita hamil. Sediaan lepas lambat diberikan satu kali sehari. Sediaan ini melepaskan besi secara bertahap. Besi dapat diberikan secara parenteral dalam bentuk dekstran besi atau sukrosa besi. Pemberian sediaan ini dilakukan ketika terapi oral tidak memungkinkan untuk diberikan. Kondisi tersebut seperti intoleransi sediaan besi oral, tidak kooperatif, perdarahan hebat berkelanjutan, atau malabsorpsi.

Organisasi kesehatan dunia (WHO) merekomendaikan wanita menstruasi mengonsumsi suplemen besi dan folat untuk mencegah kejadian anemia. Dosis yang direkomendasikan 60mg Fe elemental yaitu setara dengan 300mg sulfat ferosus heptahydrate, 180mg besi fumarat, atau 500mg besi glukonat. Satu suplemen dikonsumsi selama 1 minggu dalam 3 bulan, diikuti 3 bulan setelahnya tidak mengonsumsi tablet Fe, begitu seterusnya. Wanita yang didiagnosa anemia disarankan mengonsumsi tablet elemental besi 12 0mg setiap hari hingga hemoglobin berada dalam nilai normal (WHO, 2011).

Di Indonesia, semua WUS dan ibu hamil dianjurkan mengonsumsi tablet tambah darah (TTD). Jumlah yang dikonsumsi yaitu 1 tablet (setara 60mg elemental Fe) per hari selama menstruasi dan 1 kali dalam seminggu di luar menstruasi (Kemenkes RI, 2014). Setiap tablet tambah darah bagi wanita usia subur dan ibu hamil sekurangnya mengandung : zat besi setara dengan 60 mg besi elemental (dalam bentuk sediaan Ferro Sulfat, Ferro Fumarat atau Ferro Gluconat); dan  Asam Folat 0,400 mg (Kemenkes, 2014).

Suplemen zat besi harus dikonsumsi dengan dosis yang tepat. Keracunan Fe dapat terjadi akibat overdosis suplemen. Dosis letal pada anak-anak 200-300mg/kg BB sedangkan orang dewasa sekitar 100gram (tanpa anemia). Suplemen Fe dosis tinggi menyebabkan keluhan gastrointestinal khususnya konstipasi (Webster-Gandy, 2011).

 

 

3.      Fortifikasi makanan

Salah satu upaya pencegahan anemia yang berkaitan dengan kebijakan pemerintah yaitu fortifikasi bahan makanan. Fortifikasi tepung terigu di USA merupakan strategi rendah biaya dan dapat berkontribusi terhadap asupan 19% dan 14% Fe (Banudi, 2012).

 

2.3  Konsep Dasar Asuhan Kebidanan pada Remaja dengan suspect anemia

2.3.1.      Pengkajian Data

1)   Data Subyektif

1.      Identitas

§  Umur  klien:

Remaja adalah usia 1—19 tahun (WHO,2014).

2.   Keluhan utama :

Gejala khas yang dialami penderita anemia antara lain sakit kepala, pusing, telinga mendenging, mata berkunang-kunang, kelemahan otot, iritabilitas, lesu, serta perasaan dingin pada ekstremitas (Handayani dan Hariwibowo, 2008).

3.   Riwayat Menstruasi

§  Menarche         :  Peristiwa  datangnya  haid yang pertama kali, biasanya usia 10 - 16 tahun, dengan rata-rata pada usia 12,5 tahun. Usia menache < 10 tahun disebut menarche prekoks atau menarche dini yang dapat disebabkan oleh kelainan di sekitar hipotalamus dan hipofisis. Menarche yang baru datang setelah usia 14 tahun disebut dengan menarche tarda yang dapat disebabkan oleh faktor herideter, gangguan kesehatan, dan kekurangan gizi, maka perlu peningkatan kesehatan. Sedangkan, tidak adanya menstruasi sampai usia 16 tahun dengan perkembangan pubertas yang normal atau sampai usia 14 tahun dengan perkembangan pubertas yang tidak normal disebut amenore primer. Etiologi amenore primer paling sering adalah karena disfungsi dari aksis hipotalamus-pituitary-ovarium (Chandran, 2008).

§  Siklus                :  Siklus menstruasi pada remaja sering tidak beraturan. Hal ini bisa disebabkan oleh aksis hipotalamus-hipofisis-ovarium belum matang. Sehingga, sering menghasilkan siklus anovulatorik dan mungkin siklus yang lebih panjang. Rata-rata interval antar siklusnya sekitar 32,2 hari pada tahun-tahun pertama siklu ginekologi. Hampir 90% akan berada pada rentang 21 – 45 hari. Dalam waktu 3 tahun pertama setelah menarche, 60 – 80 % akan memiliki siiklus menstruasi seperti orang dewasa yakni 21 -34 hari (American College of Obstetriciants and Gynecologist, 2017).

§  Lama : 2 – 7 hari American College of Obstetriciants and Gynecologist, 2017).

§  Banyaknya : sekitar 3 – 6 tampon/hari American College of Obstetriciants and Gynecologist, 2017).

§  Flour Albus       : ada, bukan hanya terjadi pada saat sebelum dan sesudah menstruasi, mendapatkan rangsangan seksual, mengalami stres berat, sedang hamil atau mengalami kelelahan yang merupakan ciri keputihan fisiologis (Bahari, 2012).

4.      Riwayat Kesehatan Pasien : pasien dengan anemia mengeluhkan gejala seperti mudah lelah, letih, lesu, pusing

5.    Riwayat Kesehatan Keluarga

Perlu ditanyakan adakah penyakit keturunan dalam keluarga atau penyakit menular yang dapat mempengaruhi kesehatan pasien (misalnya TBC, pneumonia). Tanyakan juga apakah salah satu aggota keluarga yang memiliki ikatan darah mempunyai kelainan metabolic (diabetes mellitus), kelainan genetik dan bawaan seperti thalassemia, hemophilia, drawfisme, sindrom turner, sindrom klinefelter, penyakit kardioaskuler, keganasan, dan lain sebagainya.

6.    Pola Fungsional Kesehatan

a.       Pola Nutrisi :

(1)     Remaja putri membutuhkan 2.000 kalori perhari untuk mempertahankan badan agar tidak gemuk atau kurus. Kebutuhan energi remaja dipengaruhi oleh aktivitas, metabolisme basal dan peningkatan kebutuhan untuk menunjang percepatan tumbuh-kembang masa remaja.

(2)     Kebutuhan protein pada remaja ditentukan oleh jumlah protein untuk rumatan masa tubuh tanpa lemak dan jumlah protein yang dibutuhkan untuk peningkatan massa tubuh tanpa lemak selama percepatan tumbuh. 

(3)     Jumlah karbohidrat yang dianjurkan adalah 50% atau lebih dari energi total serta tidak lebih dari 10-25% berasal dari karbohidrat sederhana seperti sukrosa atau fruktosa.

(4)     Pedoman makanan di berbagai negara termasuk Indonesia (gizi seimbang), menganjurkan konsumsi lemak tidak lebih dari 30% dari energi total dan tidak lebih dari 10% berasal dari lemak jenuh.

(5)     Angka kecukupan asupan kalsium yang dianjurkan untuk kelompok remaja adalah 1.300 mg per hari. Susu merupakan sumber kalsium terbaik, disusul keju, es krim, yogurt. 

(6)     Kebutuhan pada remaja lelaki 10-12 mg/hari dan perempuan 15 mg/hari. Pada remaja perempuan kebutuhan lebih banyak dengan adanya menstruasi.

(7)     Seng berperan sebagai metalo-enzyme pada proses metabolisme serta penting pada pembentukan protein dan ekspresi gen. Konsumsi seng yang adekuat penting untuk proses percepatan tumbuh dan maturasi seksual. 

(8)     Vitamin A. Selain penting untuk fungsi penglihatan, vitamin A juga diperlukan untuk pertumbuhan, reproduksi dan fungsi imunologik.

(9)     Vitamin E dikenal sebagai antioksidan yang penting pada remaja karena pesatnya pertumbuhan.

(10) Vitamin C . Keterlibatannya dalam pembentukan kolagen dan jaringan ikat menyebabkan vitamin ini menjadi penting pada masa percepatan pertumbuhan dan perkembangan

(11) Folat. Folat berperan pada sintesis DNA, RNA dan protein sehingga kebutuhan folat meningkat pada masa remaja.

(12) Serat (fiber). Serat makanan penting untuk menjaga fungsi normal usus dan mungkin berperan dalam pencegahan penyakit kronik seperti kanker, penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus tipe-2. Asupan serat yang cukup juga diduga dapat menurunkan kadar kolesterol darah, menjaga kadar gula darah dan mengurangi risiko terjadinya obesitas. Kebutuhan serat per hari dapat dihitung dengan rumus : ( umur + 5 ) gram dengan batas atas sebesar ( umur + 10 ) gram.

(Satgas Remaja IDAI, 2013).

Pola makan yang kurang sehat dengan terlalu banyaknya konsumsi makanan ataupun minuman cepat saji yang tidak memenuhi asupan nutrisi gizi seimbang juga dapat memicu terjadinya keputihan dan anemia (Khuzaiyah, dkk, 2015).

Minum : normalnya 8 gelas/hari ( susu/air/teh/jus)

b.      Pola Eliminasi            :

       Menguraikan miksi dan defekasi setiap hari dan keluhan serta masalah yang terjadi. Normalnya BAK : 6-8x/hari, jernih dan bau khas. Sedangkan BAB normalnya kurang lebih 1-2x/hari dengan konsistensi lembek dan warna kuning

c.       Pola Istirahat            :

       Usia 12 – 18 tahun, menjelang remja sampai remaja, kebutuhan tidur yang sehat adalah 8 – 9 jam. Studi menunjukkan bahwa remaja yang kurang tidur lebih rentan terkena depresi, tidak focus, dan punya nilai sekolah yang buruk (Kemenkes, 2015).

d.      Pola Aktivitas         :

       Kelelahan fisik merupakan kondisi yang dialami oleh seseorang akibat meningkatnya pengeluaran energi karena terlalu   memaksakan tubuh untuk bekerja berlebihan dan menguras fisik. Meningkatnya pengeluaran energi menekan sekresi hormon estrogen. Menurunnya sekresi hormon estrogen menyebabkan penurunan kadar glikogen. Glikogen digunakan oleh Lactobacillus doderlein untuk metabolisme. Sisa dari metabolisme ini adalah asam laktat yang digunakan untuk menjaga keasaman vagina. Jika asam laktat yang dihasilkan sedikit, bakteri, jamur, dan parasite mudah berkembang (Marhaeni, 2016).           

e.       Seksual

apakah sudah pernah melakukan hubungan seksual, kapan pertama kali melakukan hubungan seksual, hubungan seksual berganti-ganti pasangan.

7.      Keadaan Psikososial spiritual

Remaja cenderung mengalami perubahan emosi, berupa kondisi sensitif atau peka misalnya mudah menangis, cemas, frustasi, dan sebaliknya bisa tertawa tanpa alasan yang jelas. Utamanya sering terjadi pada remaja putri, lebih-lebih sebelum menstruasi.

2) Data Obyektif

        Data ini diperoleh melalui pemeriksaan fisik secara inspeksi, palpasi, perkusi,

auskultasi, pemeriksaan darah dalam dan pemeriksaan laboratorium.

                                             1.         Pemeriksaan Umum

• Keadaan umum           : Baik, cukup, kurang.
• Kesadaran                   :Composmentis, apatis,

                                     somnolent, sopor, koma.

§  Tanda-tanda vital

Ø  Tanda-tanda vital normal pada remaja (usia 12 – 18 tahun), sebagai berikut (UMM, 2013).

Ø  TD : normalnya TD diastolik 60 – 70 mmHg, TD sistolik 90 – 110 mmHg.

Ø  Suhu          : normalnya 36 – 37⁰C.

Ø  Nadi          : normalnya 60 – 100 kali/menit. (reguler/ ireguler)

Ø  RR : normalnya 12 – 16 kali/menit.

§  BB       : Dilakukan untuk menghitung status gizi remaja

§  TB        : Dilakukan untuk menghitung status gizi remaja

§  IMT     : penilaian IMT dihubungkan dengan beberapa masalah remaja, seperti gangguan pola makan serta gangguan menstruasi (Marcdante, 2014)

                                          2.     Pemeriksaan Fisik

·         Wajah anemis / tidak, sklera kuning/ putih, konjungtiva anemis/tidak, pada klien yang sedang mengalami dismenorhea dapat ditemukan ekspresi nyeri, cemas.

·         Leher ada pembesaran kelenjar tiroid/ tidak, bendungan vena jugularis ada/tidak. Kelenjar tiroid yang abnormal dapat menyebabkan gangguan siklus menstruasi (Klein dan Poth, 2013).

·         Payudara pertumbuhan payudara berdasarkan skala tanner, nyeri tekan ada/tidak, benjolan abnormal ada/tidak.

·         Abdomen pembesaran uterus abnormal ada / tidak, nyeri tekan ada atau tidak, massa abnormal ada atau tidak.

·         Genetalia pertumbuhan bulu pubis berdasarkan skala tanner, ada fluor albus / tidak, ada secret abnormal / tidak.

·         Ekstrimitas ada deformitas / tidak.

                                      3.         Pemeriksaan Penunjang

Pada klien dengan fluor albus perlu dilakukan pemeriksaan swab vagina untuk menentukan penyebab keputihan.

Pada klien dengan gangguan haid dan dismenorhea perlu dilakukan USG untuk menentukan penyebab gangguan.

2.2.2 Identifikasi Diagnosa, Masalah, dan Kebutuhan

Diagnosa (Aktual)            : Remaja .......... usia........ dengan suspect anemia

       Masalah                            : ................................................

2.2.3 Antisipasi Diagnosa dan Masalah Potensial

       Diagnosa  :

Masalah    : -

Antisipasi : Konseling, kolaborasi dan persiapan rujukan

2.2.4 Identifikasi Kebutuhan Segera

       Tindakan yang dibutuhkan pada keadaan yang mengancam nyawa, dapat  bersifat:

Mandiri    : konseling

Kolaborasi : konsultasi dengan petugas gizi untuk evaluasi gizi

Rujukan    : penanganan dokter untuk evaluasi penyakit penyerta

2.2.5 Perencanaan

1.        Jelaskan hasil pemeriksaan pada remaja

2.        Menjelaskan penyebab masalah kesehatan yang sedang dialami

3.        Berikan KIE mengenai gaya hidup yang sehat diantaranya banyak mengkonsumsi makanan tinggi zat besi, makanan tinggi serat, olahraga yang teratur, serta menghindari asupan junk food  

4.        Melakukan kolaborasi dengan petugas gizi dan rujukan kepada dokter untuk melakukan evaluasi pada remaja (Varney, 2007).

2.2.6 Implementasi

Melaksanakan rencana asuhan secara menyeluruh dengan efisien dan aman.

2.2.7 Evaluasi

Dilakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan apakah benar-benar telah terpenuhi sesuai dengan kebutuhan sebagaiman atelah diidentifikasi di dalam masalah dan diagnosa. Rencana tersebut dapat dianggap efektif jika memang benar efektif dalam pelaksanaanya. Ada kemungkinan bahwa sebagian rencana tersebut telah efektif sedang sebagian belum efektif. Kembali ke proses manajemen asuhan kebidanan.

 

BAB 3

TINJAUAN KASUS

 

PENGKAJIAN

Hari/Tanggal               : Kamis/ 4 Juli 2019

Pukul                           : 11.00 WIB

Oleh                            : Rina Septi Andriani

Tempat                        : Poskestren Pondok Pesantren A.

 

SUBJEKTIF

1.      Identitas Diri

Nama                    : Nn “N”                                             

Tanggal Lahir       : 27-7-2003                                         

Umur                    : 15 tahun  11 bulan

Anak Ke               : 3 dari 3 bersaudara                                       

Alamat                 : Gresik                                   

Identitas Orang Tua

Nama Ibu             : Ny “A”                      Nama Bapak               : Tn “M”

Umur                    : 43 th                          Umur                           : 47 th

Pendidikan           : SMA                         Pendidikan                  : SMP

Pekerjaan              : Tidak Bekerja            Pekerjaan                     : Swasta

Alamat                 : Gresik

2.      Keluhan Utama      : menstruasi sering tidak teratur, merasa mudah lelah, terkadang pusing.

3.      Riwayat Menstruasi

a.	Menarche	:	13 tahun
b.	HPHT	:	15- 06-2019
c.	Lama Haid	:	7 hari
d.	Siklus	:	Teratur, 28 – 32 hari
e.	Banyaknya	:	3 kali/ hari ganti pembalut pada hari ke - 1 – 3 menstruasi, selanjutnya 2 kali/hari.
f.	Disminorhoe	:	Hari  1 – 2 menstruasi, tidak sampai mengganggu aktivitas
g.	Keputihan	:	Terkadang ada, sebelum haid berwarna bening, tidak gatal, tidak berbau.

4.    Riwayat Kesehatan

Merasa mudah lelah dan terkadang pusing sejak 3 bulan terakhir ini, sudah pernah memeriksakan diri pada bulan akhir bulan april, ternyata dikatakan anemia karena hb nya adalah sekitar 10,8 gr%, tidak dilakukan rawat inap ataupun transfuse. Pernah mendapatkan Fe, tapi tidak pernah dimium. Tidak sedang atau pernah menderita penyakit infeksi saluran kencing, diabetes mellitus, alergi, asma, hepatitis, gangguan sistem imun, kelainan darah, kelainan genetik seperti sindrom turner, dan lain sebagainya.

5.    Riwayat Kesehatan Keluarga :

Ibu, Bibi, dan kakak perempuan pernah memiliki keluhan nyeri saat haid hingga mengganggu aktivitas sebelum menikah. Keluarga tidak pernah ada yang terdiagnosis anemia. Keluarga tidak ada yang memiliki penyakit menurun seperti diabetes mellitus, asma, kelainan darah (thalassemia, hemofilia), dan kelainan genetik (sinddrom turner, sindrom down), dan tidak ada yang memiliki penyakit menular seperti TBC, hepatitis, ataupun infeksi saluran kencing.

6.    Pola Fungsional Kesehatan

a.	Nutrisi	:	Makan 3 kali sehari dalam 1 wadah untuk makan berempat, porsi sedang, dengan menu nasi, lauk pauk, jarang makan buah, tidak suka sayur, tidak pernah minum susu selama di pesantren. Minum air putih 1 – 2 liter/hari, setiap hari selalu jajan minuman manis dingin seperti es teh manis, dan minuman manis seduh seperti jas-jus, nutrisari, tea jus. Makan mie instan sebulan 2x, hampir setiap hari jajan goreng-gorengan.
b.	Aktivitas	:	Sekolah dimulai pada siang hari (jam 12.00-17.00 WIB) hari senin sampai sabtu, pada pagi hari melakukan aktivitas seperti mencuci, mengerjakan tugas sekolah, atau mengikuti kegiatan ekstrakulikuler 2 hari dalam seminggu. Setiap waktu solat dilakukan secara berjamaah, setelah solat magrib dilanjutkan mengaji sampai dengan solat isya berjamaah, kemudian baru makan malam sekitar jam 20.30 WIB.
c.	Istirahat	:	Tidur malam jam 21.00 atau 22.00 hingga jam 04.00 WIB (sekitar 6 – 7 jam/hari), terkadang pagi tidur sekitar 2 jam.
d.	Personal Hygiene	:	Mandi dan menggosok gigi 2 kali/hari, ganti celana dalam 2 kali sehari sehabis mandi, membersihkan vagina dari arah depan ke belakang dengan air biasa.
e.	Kebiasaan	:	Tidak pernah menggunakan panty liner atau sabun khusus pembersih daerah kewanitaan, tidak pernah memakai celana ketat atau dalaman yang ketat, jenis celana dalam berbahan katun, mencuci pakaian dalam disatukan dengan pakaian lain, dikucek menggunakan tangan, mengkonsumsi tablet tambah darah rutin 1 bulan sekali saat haid, tidak meminum tambah darah bila tidak haid, tidak merokok, minum beralkohol atau mengkonsumsi narkotika.

7.    Riwayat psikososial

Merasa kurang nyaman dengan keluhan yang dirasa saat ini, mengaku tidak pernah berpacaran karena larangan agama. Tetapi mengaku pernah menyukai beberapa lawan jenis, terkadang mencurahkan isi hatinya pada teman sekamarnya yang ia percaya. Dalam keluarga dia merupakan anak terakhir yang selalu diperhatikan orang tua dan kakak-kakak.

 

OBJEKTIF

1.    Pemeriksaan Umum

Keadaan                 : Baik

Kesadaran              : Composmentis

Tanda-Tanda Vital

Nadi                       : 82 x/menit     TD: 110/70 mmHg      RR: 18x/menit

Antropometri

Berat Badan           : 56 kg

Tinggi Badan          : 151 cm

IMT                        : 24,56 kg/m² (Overweight)

LiLA                      : 24,5 cm

2.    Pemeriksaan Fisik

Wajah  Mata	: :	Pucat, terdapat komedo, tidak ada acne Konjungtiva pucat, sclera putih
Mulut	:	Pucat, bibir lembab
Leher	:	Tidak dilakukan
Dada	:	Tidak dilakukan, mengaku papila telah menonjol, Areola dan papila membentuk bukit kedua (Tanner 4)
Genitallia	:	Tidak dilakukan, mengaku rambut pubis kasar, keriting, banyak tetapi lebih sedikit daripada orang dewasa (Tanner 4)

 

ANALISIS

Remaja usia 15 tahun 8 hari dengan suspect anemia

 

PENATALAKSANAAN

1.      Menginformasikan hasil pemeriksaan bahwa remaja diduga mengalami anemia sehingga membutuhkan pemeriksaan lanjut ke fasilitas kesehatan agar keluhan yang dirasakan diketahui penyebabnya, klien mengerti kondisinya saat ini

2.      Menjelaskan penyebab anemia yang kemungkinan dialami ialah nutrisi yang kurang, aktifitas fisik yang padat, dan menstruasi pada perempuan dapat mengurangi kadar zat besi, serta risiko anemia yang akan dialami bila tidak ditangani yakni mudah terserang infeksi, mengalami perdarahan, mengganggu fungsi reproduksi, serta timbul gejala-gejala yang dapat mengganggu seperti mudah lelah, lesu, merasa pusing, klien mengerti penjelasan yang diberikan

3.      Memberikan KIE tentang :

-          Personal Hygiene, membersihkan kemaluan dari arah depan ke belakang, mengganti pembalut minimal 3 kali atau 4 jam sekali saat menstruasi baik banyak maupun sedikit, mengeringkan bagian kemaluan dengan tissue toilet setiap kali sehabis BAK dan BAB,  mengganti celana dalam setiap terasa lembab (minimal 2-3 kali sehari).

-          Pola makan teratur 3 kali sehari dengan nutrisi seimbang terdiri dari karbohidrat (nasi), protein hewani (ayam/ikan/telur/susu), protein nabati (tempe/tahu), lemak (minyak, susu), mineral, vitamin dan serat (sayur dan buah) tiap kali makan. Menambah asupan bergizi di sela-sela jam makan seperti mengkonsumsi buah. Lebih banyak mengkonsumsi makanan yang mengandung tinggi zat besi, vitamin B12, asam folat, dan protein seperti sayuran hijau, daging merah, kacang-kacangan, susu, dan lain sebagainya.

-          Menjaga diri dari pergaulan bebas seperti tidak mudah mengikuti trend teman, tidak mencoba segala sesuatu yang berdampak negative seperti berhubungan seks di luar nikah yang bisa mengarah pada IMS dan kehamilan tidak diinginkan, merokok, dan narkotika, serta mengikuti nasehat orang tua, melakukan hal yang positif seperti mengikuti kegiatan majelis, belajar kelompok, melakukan hobi yang positif.

Klien dapat mengulang penjelasan yang diberikan

4.      Menganjurkan untuk rutin meminum dan menghabiskan obat yang diberikan dokter jika berobat kembali, seperti tablet tambah darah yang pernah diberikan, karena obat yang diberikan memiliki tujuan untuk menyembuhkan keluhan yang dirasakan, klien mengerti dan mau melaksanaan anjuran yang diberikan

5.      Menganjurkan membeli dan mengkonsumsi tablet tambah darah yang berisi 60 mg besi elemental (dalam bentuk sediaan Ferro Sulfat, Ferro Fumarat atau Ferro Gluconat) per hari selama menstruasi dan 1 kali dalam seminggu di luar menstruasi untuk mencegah dan menanggulangi anemia, klien mau melaksanakan anjuran yang diberikan.

6.      Menganjurkan klien untuk memeriksakan diri ke fasilitas kesehatan untuk pemeriksaan lebih lanjut seperti pemeriksaan laboratorium (cek hemoglobin) untuk menegakan diagnose dan pemberian terapi yang sesuai, klien mengerti dan mau melaksanakan anjuran yang diberikan.

 

BAB 4

PEMBAHASAN

 

Pada pengkajian didapatkan data Nn.”N” berusia 15 tahun 11 bulan yang masuk dalam kategori remaja tengah. Pada masa remaja tengah (14-16 tahun), menurut Ali, dkk (2010) dan Soetjiningsih, dkk, (2010), tampak dan merasa ingin mencari identitas diri, ada keinginan untuk berkencan atau tertarik pada lawan jenis, timbul perasaan cinta yang mendalam, kemampuan berfikir abstrak (berkhayal) makin berkembang, dan berkhayal mengenai hal-hal yang bekaitan dengan seksual. Perubahan fisik yang dialami remaja berhubungan dengan produksi hormon seksual dalam tubuh yang mengakibatkan timbulnya dorongan emosi dan seksual. Hal ini menjadi titik rawan karena remaja mempunyai sifat selalu ingin tahu dan mempunyai kecenderungan mencoba hal–hal baru (Hasibuan, dkk, 2015). Hal tersebut tampak pada Nn. N yang pernah beberapa kali menyukai lawan jenis dan melakukan curhat kepada teman dekatnya. Pada masa remaja, mereka dihadapkan pada dua tugas utama, yaitu mencapai ukuran kebebasan atau kemandirian dari orangtua dan membentuk identitas untuk tercapainya integrasi diri dan kematangan pribadi (Wardhani, 2012).

Keluhan utama Nn. “N” adalah sering merasa pusing dan lemas. Keluhan pusing dan lemas bisa jadi disebabkan oleh anemia. Sebagaimana Handayani dan Haribowo (2008) menyatakan beberapa gejala anemia diantaranya pusing, lesu, mata berkunang-kunang, warna pucat pada kulit dan mukosa, dan lain sebagainya. Hal ini disebabkan berkurangnya volume darah, berkurangnya hemoglobin, dan vasokontriksi untuk memaksimalkan pengiriman oksigen ke organ-organ vital (Price, dkk, 2006).

Pada riwayat kesehatan, Nn. “N” mengaku pernah melakukan pemeriksaan ke dokter dan dinyatakan anemia dengan kadr hemoglobin 10,8 gr/dl. Menurut Marya (2013) kadar hemoglobin normal pada pria dewasa 13-18gr/dl, sedangkan wanita 12-18gr/dl. Selain itu gejaala yang sering muncul tergantung dari organ yang terkena, pada kardiovaskuler (lesu, cepat lelah, palpitasi, takikardi, sesak napas saat beraktivitas, angina pektoris, dan gagal jantung), sistem saraf (sakit kepala, pusing, telinga mendenging, mata berkunang-kunang, kelemahan otot, iritabilitas, lesu, serta perasaan dingin pada ekstremitas), sistem urogenital (gangguan haid dan libido menurun), epitel (warna pucat pada kulit dan mukosa, elastisitas kulit menurun, serta rambut tipis dan halus). Jika berdasar pengkajian, Nn. N mengeluh mudah lelah dan merasa pusing. Gejala yang dirasakan oleh Nn. N berdasarkan jika dikaitkan dengan teori merupakan gejala yang terjadi pada anemia.

Hasil pengukran IMT didapatkan sebesar 24,56 kg/m² yang termasuk dalam kategori overweight. Status gizi ini menunjukkan bahwa ada ketidakseimbangan antara asupan nutrisi dengan aktivitas. Pola nutrisi Nn. “N” yang memiliki frekuensi makan 3 kali, jarang makan sayur, buah, dan susu, tetapi aktivitas yang padat mengakibatkan ketidakseimbangan tersebut. Status gizi yang berlebih dapat menimbulkan berbagai penyakit, seperti siklus menstruasi yang tidak lancar, dan kandungan gizi yang dikonsumsi juga akan mempengaruhi seseorang mengidap anemia. Rendahnya asupan zat besi dan konsumsi zat gizi lain seperti vitamin A, C, folat, riboflavin, dan B₁₂ dapat menyebabkan seseorang mengalami anemia. Hal tersebut juga berpengaruh pada penurunan penyerapan zat besi dalam tubuh sehingga terjadi defisiensi (Briawan, 2016). Begitupun Agraini (2014) menyatakan bahwa pola makan yang salah dapat menyebabkan kurangnya asupan zat gizi yang dibutuhkan oleh sesorang seperti asupan protein, vitamin A, vitamin C dan beberapa zat gizi lain yang berperan dalam fungsi imunitas tubuh. Padahal, sistem imun tubuh memiliki fungsi membantu perbaikan DNA dan mencegah infeksi di dalam tubuh yang disebabkan oleh jamur, bakteri, dan virus, serta menghasilkan antibody (Unawekla, dkk, 2018).

Hasil pemeriksaan fisik didapatkan wajah, konjungtiva, dan bibir yang pucat yang merupakan gejala dari anemia. Price, dkk (2006) mengungkapkan salah satu tanda yang paling sering dikaitkan dengan anemia adalah pucat. Keadaan ini umumnya diakibatkan dari berkurangnya volume darah, berkurangnya hemoglobin, dan vosokontriksi untuk memaksimalkan pengiriman O₂ ke organ-organ vital. Akan tetapi diagnose anemia belum dapat ditegakkan dalam kasus ini karena diagnose pasti anemia ialah melalui pemeriksaan laboratorium. Apabila hasil laboratorium menunjukan nilai hemoglobin, hematokrit, atau jumlah eritrosit per milimeter kubik lebih rendah dari normal (Hb < 12 gr/dl) maka disebut anemia (Marya, 2013).

Dalam kasus ini, ada beberapa pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang seharusnya dilakukan namun karena keterbatasan waktu dan ruang, maka pemeriksaan tersebut tidak dapat dilakukan pada tanggal pengkajian tersebut. Beberapa pemeriksaan fisik yang seharusnya dilakukan yakni pemeriksaan dada dan genetalia. Pertumbuhan seks sekunder remaja putri ditandai oleh pertumbuhan payudara dan rambut pubis sehingga pada remaja sebaiknya dilakukan pemeriksaan tersebut untuk mentukan stadium/klasifikasi pertumbuhan yang telah dialami remaja tersebut. Pemeriksaan laboratorium perlu dilakukan, berupa pemeriksaan kadar hemoglobin atau sel darah merah seharusnya dilakukan untuk dapat menegakkan diagnose anemia. Oleh karena itu, sebaiknya remaja melakukan pemeriksaan lebih lanjut ke fasilitas kesehatan.

Berdasakan data subjektif dan objektif, hasil analisis pada kasus ini dapat disimpulkan  bahwa remaja usia 15 tahun 11 bulan dengan suspect anemia. Sehingga salah satu penatalaksanaan yang diberikan berupa KIE tentang pola nutrisi. Pola nutrisi yang baik dapat meningkatkan kadar hemoglobin dalam darah untuk mencegah dan mengatasi anemia. Penatalaksanaan lainnya yakni dengan memberikan KIE tentang menjaga diri dari pergaulan bebas seperti tidak mudah mengikuti trend teman, tidak mencoba segala sesuatu yang berdampak negative seperti berhubungan seks di luar nikah yang bisa mengarah pada kehamilan tidak diinginkan dan IMS. Hal ini sebagaimana telah dijelaskan sebelumnya bahwa Nn. N yang berada pada tahap remja tengah. Pada tahap tersebut ada keinginan mencari identitas diri dan akibat adanya perubahan hormone seksual maka timbul dorongan emosi dan seksual, sehingga remaja mempunyai sifat selalu ingin tahu dan mempunyai kecenderungan mencoba hal–hal baru (Hasibuan, dkk, 2015). Walaupun remaja mengaku tidak pernah berpacaran, namun perlu dipertegaskan kembali bahaya dari seks bebas tertutama dampaknya pada kehamilan tidak diinginkan dan IMS.

 

 

 

BAB 5

PENUTUP

 

a.      Kesimpulan

Remaja merupakan masa peralihan dari masa kanak-kanak ke masa dewasa. Banyak terjadinya perubahan baik fisik maupun psikologis pada remaja. Perubahan fisik yang terjadi pada remaja perempuan meliputi perubahan ukuran payudara, panggul, menstruasi, dan tumbuhnya rambut pada ketiak dan daerah kemaluan. Remaja cenderung berbuat sesuai keinginannya sendiri sehingga pada masa remaja orang tua harus memberikan pengarahan yang baik bagi anak.

Pada kasus ini, remaja mengalami keluhan yang mengarah pada duguaan anemia. Dugaan anemia yang dialami remaja, Nn. “N”, ini dipicu oleh beberbagai faktor seperti pola nutrisi yang salah, aktivitas fisik yang padat (kelelahan fisik). Sehingga, penatalaksanaan utama yang dilakukan ialah pemberian edukasi tentang pola nutrisi seimbang untuk mencegah serta mengatasi anemia. Selain itu, anjuran untuk pemeriksaan lebih lanjut, karena beberapa pemeriksaan yang tidak dapat dilakukan pada saat pengkajian. Hal tersebut berguna untuk penegakan diagnose dan pemberian terapi yang tepat untuk anemia pada remaja.

 

b.      Saran

i.                        Bagi Tenaga Kesehatan

Tenaga kesehatan harus melakukan pendekatan pada remaja karena remaja memiliki permasalahan yang sering tidak diceritakan oleh orang sekitarnya sehingga tenaga kesehatan bisa menjadi fasilitator dalam penyelesaian masalah pada remaja. Sebaiknya dilakukan pemeriksaan dan pengkajian lanjutan agar permasalahan remaja dapat diatasi secara tuntas dan optimal.

ii.                        Bagi Remaja

Selain perhatian dari orang-orang sekitar, sebaiknya remaja juga membentengi dirinya sendiri dengan ilmu pengetahuan dan agama/iman yang kuat agar terhindar dari masalah-masalah remaja yang sering dialami. Misalnya, pada kasus ini sebaiknya remaja meningkatkan wawasannya mengenai pentingnya personal hygiene yang benar, asupan nutrisi yang adekuat, dan penggunaan antibiotik yang tepat dengan cara bertanya atau mencari informasi pada sumber yang tepat.

iii.                        Bagi Orang Tua

Orang tua harus membuka diri untuk menerima cerita dari anaknya di masa remaja, hindari dalam memarahi anak di masa remaja karena pada masa ini anak bisa melakukan semaunya dan lebih cenderung percaya pada teman-temannya. Berikan nasehat dengan memposisikan diri sebagai teman sehingga anak merasa nyaman dan terbuka saat bercerita. Selain itu, perhatian mengenai asupan nutrisi pada masa remaja juga penting dalam pertumbuhan dan perkembangannya, serta menghindari remaja dari berbagai penyakit.